[文献阅读] 脑深穿支：解剖分布和临床症状

Deep Cerebral Perforators: Anatomical Distribution and Clinical Symptoms

Journal: Stroke

脑深穿支的解剖分布被认为是先天的或后天巨大的变异。经典理论指出，脑穿支是终动脉，在人类大脑半球的特定深层区域，有时被称为大脑半球的中央核心。中央核心包括神经功能的基本区域、基底节、内囊和丘脑。虽然Willis环主干的分布区域变异性相对较低，但脑深穿支区域的变异性较高。

图：1、尾状核头；2、尾状核体；3、尾状核体尾交界处；4、尾状核的尾部；5,杏仁核；6、内囊前肢；7、内囊膝部；8、内囊后肢；9、丘脑枕；10、视束；11壳核；12，苍白球。

腔隙性卒中的患病率约为10%-20%，有时可能出现影像学阴性表现，与脑穿支直接相关；小血管疾病也是如此。血管内和显微手术治疗脑动脉瘤有穿支损伤的风险，动脉瘤治疗的临床观察显示，虽然栓塞一些穿支会导致毁灭性的临床综合征，但夹闭其他穿支会导致临床上相对无症状的缺血或没有缺血。到目前为止，还没有一种成像方法可以评估穿支动脉损伤的潜在后果或观察到的单个穿支的确切分布。

01前穿支组

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  MLSA组和RAH组

内侧豆纹动脉和Heubner回返动脉通常起自于A1段，最常供血的解剖结构是内囊、前肢、视神经束、尾状核内侧部分以及苍白球的前部和外侧部分。很少有人提到这一组供血丘脑或内囊后部。

RAH穿支组为内囊前肢、尾状核前部和壳核前1/3供血，RAH也有下丘脑分支。该区域的梗死累及内囊前肢、尾状核、苍白球、伏隔核(nucleus accumbens，疼痛调节)和壳核，并引起健忘症和认知能力下降。

外侧豆纹动脉组

它们来自M1或M2段，为远端和近端内囊、壳核、苍白球以及尾状头和体的1/3供血。该区域的梗死不仅累及壳核、尾状核、内侧苍白球、内囊，还累及丘脑，主要表现为运动综合征，伴单纯偏瘫。

图：A：(内侧豆纹动脉和Heubner回返动脉)ACA区域；B：(外侧豆纹动脉)MCA区域；C：ICA区域；D：AChA区域；E：PCom区域；F：PCA区域。

前交通动脉穿支

前交通动脉穿支起于前交通动脉的中间1/3，并连接终板、下丘脑、胼胝体和前连合。该区域的梗死可导致下丘脑前部、穹窿、内囊前肢和壳核前部的梗死，并导致低钠血症和边缘系统功能障碍(意识水平、意志、食欲、动机、协调和吞咽)。

颈内动脉穿支

它们起源于脉络膜段，距离颈内动脉分叉2-3mm。它们不仅为内囊膝部、苍白球内侧部分、内囊后肢(近端)供血，而且还为丘脑供血。

AChA穿支

它们起源于AChA的池段(远端1/3)，不仅为视神经束、内囊后肢、苍白球内侧、外侧丘脑、内囊膝部、内囊晶状体部分供血，而且还为大脑脚供血。最远端和最大的穿支被称为丘脑内囊动脉(capsulothalamic artery)，它是AChA穿支区域内囊和丘脑部分的血管。这一区域的梗死可引起毁灭性的神经综合征，其特征为偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲。

PCom穿支组

它们不仅出现在PCom的上表面和外侧表面，而且还出现在PCom-P1连接处，即脚间穿支。最大的穿支称为丘脑结节动脉。PCom的穿支为视神经束、下丘脑、前丘脑、丘脑乳头体、大脑脚、内囊后肢和下丘脑供血。该区域的梗死，特别是如果丘脑供血来自一侧主干(Percheron变异)，会导致嗜睡、严重的运动和感觉性失语、轻微的向上凝视、时间和位置定向障碍、注意力和记忆力受损(如幻觉)。

02幕后组和幕下组

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大脑后动脉穿支

它们主要起自于P1和P2，为整个中脑和内侧膝状体、枕骨、上丘臂部、外侧膝状体、内囊后肢和视神经束供血。P1段产生丘脑穿通动脉或丘脑膝状动脉和脚间动脉。这一区域的梗死通常引起大面积丘脑梗死。

内侧和外侧脉络膜后动脉穿支

它们为丘脑枕后内侧部分、内侧丘脑和大脑脚(内侧脉络膜后动脉)以及外侧丘脑枕和背侧丘脑(外侧脉络膜后动脉)供血。

基底动脉和椎动脉穿支

基底动脉穿支为脑桥供血，但可低至延髓上部。椎动脉和椎基底交界处的穿支为延髓外侧供血，从上橄榄尾侧一直到延髓外侧。该区域的梗死引起脑干交叉综合征。

供血区域的概述显示了多个区域，包括一些非常小的区域(内囊膝部)，似乎由多个穿支组供血。不同脑穿支组的分布范围有很大的变异性。经典理论认为，大脑穿支是为大脑半球或脑干的深层结构提供血液的末端血管，夹闭一个穿支会造成毁灭性的后果。最新的研究表明，它们可能存在侧支循环，穿支组之间存在吻合。从胚胎学的角度来看，来自同一支血管的穿支，例如外侧豆纹动脉在成人的穿支组分配方面可能表现出很大的差异。

研究中没有解决的两个问题应该是未来研究的重点：(1)从胚胎到成人，穿支分布随年龄的变化；(2)脑血管病理，无论是血管病变还是小血管疾病，如何改变解剖分布。

总之，尽管先天的穿支解剖是给定的，但研究表明不同穿支组的解剖分布有很大的变异性。在腔隙性卒中方面，只有有限数量的病变缺失相关性被证明是可靠的。穿支解剖、穿支组之间的关系，以及这些区域潜在的侧支循环，应作为近期脑血管疾病研究的重点。