日本经验：脑动脉瘤的治疗（一）

脑动脉瘤的治疗（一）

白川学

兵库医科大学脑神经外科学讲座

脑动脉瘤与治疗适应证

脑动脉瘤破裂

国际蛛网膜下腔动脉瘤试验（International Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT）对脑破裂动脉瘤的夹闭术和弹簧圈栓塞术进行了比较，证明了弹簧圈栓塞术的优越性，近年来日本脑血管内治疗破裂脑动脉瘤的比例也在增加。但需要注意的是，ISAT的对象是能够进行夹闭术和弹簧圈栓塞术的动脉瘤。也就是说，对于必须使用支架的宽颈瘤和极小的瘤等不适合弹簧圈栓塞术的动脉瘤，首先应该考虑夹闭术。

未破裂脑动脉瘤

在治疗未破裂脑动脉瘤时，考虑其年破裂率是很重要的。在日本未破裂脑动脉瘤调查（UCAS Japan）中，脑动脉瘤的部位和大小与破裂率有关，但应结合年龄和家族史等因素，以及手术风险来判断是否适合治疗。

另外，PHASE评分根据危险因素评估出5年内动脉瘤破裂率，因此对判断治疗适应证很有用。另外，一项关于小型未破裂颅内动脉瘤的观察研究（Small Unruptured Intracranialaneurysm Verification Study，SUAVe）显示，最大直径小于5mm的颅内动脉瘤每年的破裂率为0.54%。另一方面，《脑动脉瘤指南2014》中推荐对直径在7mm以上的未破裂脑动脉瘤进行治疗。

脑血管内治疗的适应证

首先应该考虑的是“脑动脉瘤的形状是否适合弹簧圈栓塞术”。脑动脉瘤颈的宽度和深度很重要，颈越宽，深度越浅，弹簧圈栓塞术就越困难。另外，动脉瘤体部有分支的动脉瘤，为了保留分支而造成部分栓塞，因此不是其适应证。另一方面，应该考虑到宽颈瘤需要支架辅助治疗，需要长期的抗血小板治疗。

设置

术前最好研究一下使用的设备。首先考虑弹簧圈栓塞术使用的微导管的种类和粗细，其次考虑辅助技术所用微导管的种类和粗细（表1）。选择这两根导管可以同时使用的直径（或导管套）。在脑动脉瘤弹簧圈栓塞术中，通常是通过导引导管或引导装置反复进行术中造影，为了弹簧圈解脱等故障时能够追加插入弹簧圈回收用的导管，选择稍微粗一点的尺寸比较安全。笔者在手术过程中使用了将穿刺鞘直径最小化，并可确保足够内腔的保证导管通过。另外，在那些路径迂曲的病例中，导管的引导变得困难，因此选择导引导管时最好考虑使用中间导管。

表1 微导管尺寸一览表（黄色是支架用微导管）

*：SL-10® 但是 Atlas 可以设置

关于弹簧圈

与0.010in的微导管相对应的弹簧圈称为10系弹簧圈，与0.018in的微导管相对应的弹簧圈称为18 系弹簧圈。因此，10系弹簧圈不是0.010in，而是0.0095~0.012in。根据动脉瘤的尺寸、形状、大小和长度中选择。此时，多选择与动脉瘤直径相同或略小的弹簧圈，在动脉瘤短径和长径差异较大的病例中，多选择短径和长径平均（值）大小的弹簧圈。弹簧圈的形状有螺旋，被称为2D的平面结构和立体结构的3D弹簧圈。特别是3D弹簧圈的形状各公司各不相同，有时分为球状（向内弹簧圈）和环路向外扩展的形状（向外弹簧圈），一般认为向外弹簧圈适合不规则瘤（外形不规则）。