病例分享 | 重复经颅磁刺激对意识障碍患者上行网状激活系统的影响

导  语

意识主要由上行网状激活系统（ascending reticular activating system，ARAS）调控。纤维示踪技术（diffusion tensor tractography，DTT）可对活体人脑的ARAS行三维评估。许多研究表明，意识障碍（disorder of consciousness，DOC）患者的受损ARAS恢复的同时，意识水平也较前改善。已有许多病例显示重复性经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）对DOC患者有治疗作用，然而，关于rTMS对ARAS的直接影响的病例很少。分享一篇编译自《BMC Neurology》的病例，一名有DOC的卒中患者，接受rTMS后，DTT示受损的ARAS较前恢复。

患者男，45岁，诊断为左侧额顶颞叶脑出血，左大脑中动脉动脉破裂伴蛛网膜下腔出血，行颅骨减压术，脑CT示镰下和小脑幕疝（图1a）。此外，脑MRI示左侧额顶颞叶有白质病变（图1b）。发病3月后，被诊断为脑积水，并行脑室腹腔（ventriculoperitoneal，VP）分流术。

发病5月后，患者持续植物状态，修订版昏迷恢复量表（Coma Recovery Scale-Revised，CRS-R）评分4分（听觉功能0，视觉功能0，运动功能1，语言功能1，沟通0，唤醒2）。患者接受了康复治疗、药物治疗(左旋多巴750mg，金刚烷胺200mg，溴隐亭10mg，唑吡坦10mg，巴氯芬75mg)、物理治疗、rTMS（在右侧背外侧前额叶（Broadmann9区）以10 Hz频率经颅磁刺激，运动阈值强度为80%，160次脉冲，每次8分钟，每天2次，每周7次）。

发病7月后（治疗2个月后），患者恢复到最小意识状态，CRS-R评分13分（听觉功能1，视觉功能3，运动功能4，语言功能1，沟通2，唤醒2）。

随后患者转至康复医院，接受了无rTMS的康复治疗，发病9月后，由于患者痉挛加重，多巴胺能药物剂量减少（左旋多巴500 mg，金刚烷碱150 mg，溴隐亭3.75 mg）。经过外院两月的治疗后，他的CRS-R评分仍为13分。

发病9月后，他再次入院接受了含rTMS的康复治疗。发病10月后，虽然患者CRS-R仍为13分，但他的认知水平有所改善：例如，被要求眨眼次数时，他眨眼次数与要求相符。

发病7月的DTT示，右前额叶神经束体积（tract volume，TV）高于发病5月时的DTT，而发病9月的DTT的右前额叶TV较7月低，但发病10月的DTT右前额叶TV再次增加（图1c）。

讨 论

在该患者中，作者认为，有DOC的脑卒中患者上行网状激活系统的右前额叶TV增加与应用rTMS时间有关。左侧大脑皮层及皮层下白质病变是患者意识受损的主要原因。此外，镰下疝引起的右前额叶损伤也可能导致该患者的意识受损。

在该病例中，通过DTT可观察到一个有DOC的卒中患者ARAS随治疗时间的变化。DTT示右前额叶皮质TV随着康复次数的增加而增加，在发病后5-7个月，患者从植物状态（CRS-R 4分）恢复到最小意识水平（CRS-R 13分）。TV代表神经束中的纤维总数，而右前额叶（与意识相关的重要大脑区域）的神经束增加，则可能代表该患者受损的意识较前恢复。在发病后7个月至9个月期间，他在外院接受康复治疗，减少了多巴胺能药物的剂量，且没有行rTMS治疗，虽然在这段时期结束时，他的意识仍维持在CRS-R13分，但右侧前额叶皮层TV有所缩小。随后，发病后9至10个月，患者接受药物康复联合在右前额叶行rTMS，结果显示右侧前额叶皮层TV水平增至发病7月后水平，且患者认知水平较前提升，因此，我们认为在右前额叶行rTMS与右前额叶TV改变直接相关。

在有DOC的脑卒中患者中应用rTMS与ARAS右前额叶TV增加的时间一致，此结论对今后DOC患者的康复手段有帮助。此外，基于DTT分析ARAS可用于评估DOC患者意识水平。

然而，本病例存在局限性：首先，由于纤维的复杂性，DTT可能低估了纤维束特征。且对经颅磁刺激的反应可能因患者条件而不同。此外，患者发病后7-9个月使用的可影响意识的药物剂量不同（表1）。因此，期待在意识障碍患者中行进一步的研究。

表1. 患者应用rTMS、CRS-R评分、ARAS状态及使用药物的变化

图1. A：发病时脑CT示镰下和小脑幕疝（箭头）。B：发病5月后的脑MRI示左侧额顶颞叶白质病变。C：患者DTT所示ARAS结果，与5个月DTT相比，发病7月的DTT的TV有所增加（绿色箭头）。而在发病9月的DTT上，TV减少（红色箭头），发病10个月的DTT上，TV再次增加（绿色箭头）

校稿人：杨馨漩、刘大成

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王昱懿 住院医师

首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心

硕士研究生

研究方向：脑血管病和神经重症

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