亚急性期识别ICAD-LVO:
对于未接受EVT治疗或再通失败的ICAD-LVO患者,可能无法确定是否存在ICAD。对于那些再通的患者,在没有广泛动脉粥样硬化疾病或动脉粥样硬化危险因素的情况下,孤立性局灶性狭窄可能是自发性动脉夹层或单侧特发性闭塞性疾病,而不是动脉粥样硬化斑块。尽管如此,孤立性局灶性狭窄也可能是ICAD的早期表现,在基于人群的研究中,超过三分之一的ICAD患者只有一条颅内动脉存在狭窄。其他的动脉病也会引起管腔狭窄,如可逆性血管收缩综合征,或炎症疾病如中枢神经系统原发性血管炎,这些动脉病一般不会发生LVO,因为它们往往会累及中小血管,而不是大的颅内血管。
图3.大脑中动脉闭塞的血管造影图像和血管内治疗图像。A和B(心源性栓塞),心房颤动的特征:分支闭塞,可回收支架取栓后复查血管造影成功再通(B,右)。C和D(颅内动脉粥样硬化性疾病[ICAD]),ICAD的特征:干型闭塞,支架取栓(D,左)成功再通后,ICAD再次闭塞(D,右)。注意:在栓塞性LVO中,支架打开后可见下干有血流(LVO;A,右),在ICAD-LVO病例(C,右)中,上干和下干都可见到血流:
高分辨率血管壁MRI可以区分动脉粥样硬化斑块、夹层和烟雾综合征或烟雾病。对于烟雾病,动脉血管壁通常不会增厚。动脉外径和内径同心地变窄。对于ICAD,通常血管壁偏心增厚,不均一、偏心T1强化,这与动脉粥样硬化的组织病理学过程有关。此外,尽管存在大的斑块,管腔也会重塑,甚至管腔直径正常。进行血管壁MRI检查时,需要注意血管壁强化与EVT的相关性,特别是在使用了可回收支架后。对于动脉夹层,高达75%的患者可能会发现双腔或内膜瓣,以及壁内血肿(T1加权序列信号明亮)。有一些基于人口统计和合并症的预测模型可以用来识别ICAD-LVO。Zha等人开发了ISAT(in situ atherosclerotic thrombosis)评分,用于预测急性椎基底动脉闭塞患者的动脉粥样硬化。高血压史、心房颤动史和基线血糖水平≥7.55 mmol/L各计1分。在推导和验证队列中,模型的曲线下面积值分别为0.85和0.80。Liao等人开发了ABC2D评分,心房颤动、高血压、神经功能缺损、CT动脉高密度征和糖尿病各得1分。推导和验证队列中预测ICAD-LVO的曲线下面积均为0.88。这两项研究均仅限于亚洲人群,且均未得到前瞻性验证。对EVT期间取回的血栓组织学进行研究,血栓成分与卒中原因之间关系取得了相互矛盾的结果。尽管一些研究报告称,与心源性栓子相比,动脉粥样硬化栓子的纤维蛋白百分比更高,但其他研究发现,动脉粥样硬化栓子中纤维蛋白百分比更低,或者两者没有差异。之所以产生这些相互矛盾的结果,可能是由于血栓成分的异质性或ICAD-LVO的影像学诊断标准不统一。与心源性LVO患者类似,ICAD-LVO患者可以从EVT中获益,并应根据经典的筛选标准接受这种治疗。可以考虑在EVT之前进行预处理,因为多达一半的ICAD-LVO会发生再次闭塞。大部分证据来自非LVO-ICAD试验。在颅内支架置入治疗症状性非LVO ICAD的随机试验(SAMMPRIS、VISSIT和CASSISS试验)中,手术前患者接受了双重抗血小板治疗(DAPT)。在前面提到的EVT和高度怀疑ICAD-LVO的背景下,对不符合或未接受静脉溶栓治疗的患者使用DAPT预处理(如阿司匹林325 mg和氯吡格雷300 mg)可能是合理的。如果患者接受了静脉溶栓治疗,手术前不需要额外的治疗。针对ICAD-LVO,有不同的血管内方法。中心问题是首先选择哪一种方法,(1)接触抽吸(contact aspiration,CA)、(2)可回收支架,或(3)联合治疗。在EVT治疗LVO的试验中,没有一种单一的方法被证明是更好的,但这些研究大多纳入了心源性栓塞性LVO。在一项针对ICAD-LVO患者的回顾性研究中,62名患者采用接触抽吸,49名患者采用可回收支架作为一线EVT方法。可回收支架作为一线取栓方法实现再灌注的成功率(77.6%)高于接触抽吸(43.5%;P=0.001)。在同一研究中,接触抽吸作为一线取栓方法(59.7%)转换为其他方法的比例更高(vs 支架,12.2%;P<0.001)。对于ICAD-LVO,可回收支架作为一线方案的优势是,支架可以塑形成斑块的形状,有助于诊断ICAD-LVO。支架还具有径向力,可以建立再灌注通道,有助于挽救性治疗。对于接触抽吸,导管尖端放置在闭塞的近端,由于其与斑块的接触所以可能不会与ICAD-LVO血栓直接接触。因此,接触抽吸作为一线治疗ICAD-LVO的效果可能不如覆盖血栓长度的策略(如可回收支架)有效。此外,在ST段抬高型心肌梗死患者中,一项对3项随机对照试验的荟萃分析显示,接触抽吸血栓切除术并没有改善结局。. 2023 Jun;54(6):1695-1705. doi: 10.1161/STROKEAHA.122.040008. Epub 2023 Mar 20.Large Vessel Occlusion Stroke due to Intracranial Atherosclerotic Disease: Identification, Medical and Interventional Treatment, and Outcomes
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