亚急性期识别ICAD-LVO：
对于未接受EVT治疗或再通失败的ICAD-LVO患者，可能无法确定是否存在ICAD。对于那些再通的患者，在没有广泛动脉粥样硬化疾病或动脉粥样硬化危险因素的情况下，孤立性局灶性狭窄可能是自发性动脉夹层或单侧特发性闭塞性疾病，而不是动脉粥样硬化斑块。尽管如此，孤立性局灶性狭窄也可能是ICAD的早期表现，在基于人群的研究中，超过三分之一的ICAD患者只有一条颅内动脉存在狭窄。其他的动脉病也会引起管腔狭窄，如可逆性血管收缩综合征，或炎症疾病如中枢神经系统原发性血管炎，这些动脉病一般不会发生LVO，因为它们往往会累及中小血管，而不是大的颅内血管。
图3.大脑中动脉闭塞的血管造影图像和血管内治疗图像。A和B（心源性栓塞），心房颤动的特征：分支闭塞，可回收支架取栓后复查血管造影成功再通（B，右）。C和D（颅内动脉粥样硬化性疾病[ICAD]），ICAD的特征：干型闭塞，支架取栓（D，左）成功再通后，ICAD再次闭塞（D，右）。注意：在栓塞性LVO中，支架打开后可见下干有血流（LVO；A，右），在ICAD-LVO病例（C，右）中，上干和下干都可见到血流：
高分辨率血管壁MRI可以区分动脉粥样硬化斑块、夹层和烟雾综合征或烟雾病。对于烟雾病，动脉血管壁通常不会增厚。动脉外径和内径同心地变窄。对于ICAD，通常血管壁偏心增厚，不均一、偏心T1强化，这与动脉粥样硬化的组织病理学过程有关。此外，尽管存在大的斑块，管腔也会重塑，甚至管腔直径正常。进行血管壁MRI检查时，需要注意血管壁强化与EVT的相关性，特别是在使用了可回收支架后。对于动脉夹层，高达75%的患者可能会发现双腔或内膜瓣，以及壁内血肿（T1加权序列信号明亮）。有一些基于人口统计和合并症的预测模型可以用来识别ICAD-LVO。Zha等人开发了ISAT（in situ atherosclerotic thrombosis）评分，用于预测急性椎基底动脉闭塞患者的动脉粥样硬化。高血压史、心房颤动史和基线血糖水平≥7.55 mmol/L各计1分。在推导和验证队列中，模型的曲线下面积值分别为0.85和0.80。Liao等人开发了ABC2D评分，心房颤动、高血压、神经功能缺损、CT动脉高密度征和糖尿病各得1分。推导和验证队列中预测ICAD-LVO的曲线下面积均为0.88。这两项研究均仅限于亚洲人群，且均未得到前瞻性验证。对EVT期间取回的血栓组织学进行研究，血栓成分与卒中原因之间关系取得了相互矛盾的结果。尽管一些研究报告称，与心源性栓子相比，动脉粥样硬化栓子的纤维蛋白百分比更高，但其他研究发现，动脉粥样硬化栓子中纤维蛋白百分比更低，或者两者没有差异。之所以产生这些相互矛盾的结果，可能是由于血栓成分的异质性或ICAD-LVO的影像学诊断标准不统一。与心源性LVO患者类似，ICAD-LVO患者可以从EVT中获益，并应根据经典的筛选标准接受这种治疗。可以考虑在EVT之前进行预处理，因为多达一半的ICAD-LVO会发生再次闭塞。大部分证据来自非LVO-ICAD试验。在颅内支架置入治疗症状性非LVO ICAD的随机试验（SAMMPRIS、VISSIT和CASSISS试验）中，手术前患者接受了双重抗血小板治疗（DAPT）。在前面提到的EVT和高度怀疑ICAD-LVO的背景下，对不符合或未接受静脉溶栓治疗的患者使用DAPT预处理（如阿司匹林325 mg和氯吡格雷300 mg）可能是合理的。如果患者接受了静脉溶栓治疗，手术前不需要额外的治疗。针对ICAD-LVO，有不同的血管内方法。中心问题是首先选择哪一种方法，（1）接触抽吸（contact aspiration，CA）、（2）可回收支架，或（3）联合治疗。在EVT治疗LVO的试验中，没有一种单一的方法被证明是更好的，但这些研究大多纳入了心源性栓塞性LVO。在一项针对ICAD-LVO患者的回顾性研究中，62名患者采用接触抽吸，49名患者采用可回收支架作为一线EVT方法。可回收支架作为一线取栓方法实现再灌注的成功率（77.6%）高于接触抽吸（43.5%；P=0.001）。在同一研究中，接触抽吸作为一线取栓方法（59.7%）转换为其他方法的比例更高（vs 支架，12.2%；P<0.001）。对于ICAD-LVO，可回收支架作为一线方案的优势是，支架可以塑形成斑块的形状，有助于诊断ICAD-LVO。支架还具有径向力，可以建立再灌注通道，有助于挽救性治疗。对于接触抽吸，导管尖端放置在闭塞的近端，由于其与斑块的接触所以可能不会与ICAD-LVO血栓直接接触。因此，接触抽吸作为一线治疗ICAD-LVO的效果可能不如覆盖血栓长度的策略（如可回收支架）有效。此外，在ST段抬高型心肌梗死患者中，一项对3项随机对照试验的荟萃分析显示，接触抽吸血栓切除术并没有改善结局。. 2023 Jun;54(6):1695-1705. doi: 10.1161/STROKEAHA.122.040008. Epub 2023 Mar 20.Large Vessel Occlusion Stroke due to Intracranial Atherosclerotic Disease: Identification, Medical and Interventional Treatment, and Outcomes
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