急性轻型缺血性卒中患者的最佳治疗——静脉溶栓还是药物治疗?

卒中仍然是一个全球性的卫生保健问题，卒中后复发及死亡率均很高。关于缺血性卒中(及其急性管理)及其相关危险因素以及抗血栓的治疗已经积累了大量证据。同时也认识到出血性卒中相关的高风险，重点是如何以及何时在这类患者中开始抗血栓治疗。此外考虑到初始卒中后心血管事件的高风险，提倡采用更全面和综合的卒中管理方法。

在急性期，如何最好地管理那些表现为轻微缺血性卒中的患者已成为卒中临床医生治疗的难题。一方面，我们希望恢复全部脑血流，防治随后的缺血损伤，改善功能恢复;另一方面，避免卒中后早期最令人担忧的并发症如神经系统恶化或症状性颅内出血（sICH）。

静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中的疗效已得到普遍证实。然而静脉溶栓对表现为轻微症状的患者的相对疗效和安全性尚不清楚，在急诊科面对有急性轻微局灶性神经症状的患者时，静脉溶栓往往会带来挑战。超过一半的急性缺血性卒中患者表现为轻微症状，但其中多达三分之一的人在卒中后90天出现功能残疾。因此对急性轻型卒中患者的最佳管理具有特殊的临床重要性。

在最新一期的医学杂志上，Tu及其同事帮助解决了围绕静脉溶栓在这方面作用的不确定性。在一项对中国26000多名急性缺血性卒中患者进行静脉溶栓或药物治疗的回顾性分析中没有观察到两组对死亡率的影响，但作者证明静脉溶栓与3个月时功能独立的可能性增加有关。在美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分为3-5分的患者中观察到静脉溶栓治疗在功能独立性方面的获益，但在NIHSS评分为0-1分的患者中没有观察到。作者得出结论，静脉溶栓是改善NIHSS评分为3-5分的急性轻型缺血性卒中患者功能预后的有效治疗方法（图1）。

为急性卒中静脉溶栓治疗提供证据基础的大多数随机对照试验没有纳入无致残症状的患者。r-tPA治疗轻型缺血性卒中的潜力(PRISMS)试验评估了阿替普酶溶栓治疗NIHSS 评分为0-5分急性轻型缺血性卒中的安全性和有效性。该试验仅纳入了313名患者，这是计划样本量的三分之一，并且提前终止。尽管存在这些局限性，与阿司匹林相比，阿替普酶在3个月时并没有改善功能结果，并且增加了sICH的发生率。PRISMS研究中的人群与前瞻性轻型和快速改善卒中研究(MaRISS)中未接受阿替普酶治疗的轻型卒中患者相比，其缺陷和卒中严重程度相当。

2021年欧洲卒中组织(ESO)急性缺血性卒中静脉溶栓治疗指南根据是否存在致残症状，对轻型卒中患者的静脉溶栓建议进行了区分。静脉溶栓推荐用于轻型致残性缺血性卒中患者，但不推荐用于没有大血管闭塞的轻型非致残卒中患者。

因此确定症状是否致残是处理急性轻型缺血性卒中患者的一个重要因素。prism试验从操作上明确定义了残疾缺陷，如果不改变，将阻止患者的基本日常生活活动(例如，洗澡，走动，如厕，卫生和进食)或重返工作岗位。当然在超急性环境下，判断缺陷是否以及在多大程度上可能在未来致残是具有挑战性的。

使用二分法NIHSS截断值来确定症状是否可能致残且应通过静脉溶栓治疗轻型卒中具有重要的局限性。NIHSS强烈倾向于前循环优势半球的缺陷，低估了非优势半球或后循环卒中患者的临床严重程度。因此临床医生在应用NIHSS二分阈值时应谨慎，特别是当存在可能代表非优势或后循环卒中的特征时。

随着急性脑卒中患者使用高级成像技术机会增加，可能会使急性轻型脑卒中患者在静脉溶栓治疗方面做出更“个性化”的决定。包括血管造影术和灌注扫描在内的高级多模式成像可以帮助识别血管闭塞或实质存在缺血半暗带的患者，他们最有可能从静脉溶栓中受益。2021年ESO指南包括一项专家共识声明，该声明建议对症状出现后4.5小时内且大血管闭塞的急性期轻型非致残性缺血性卒中患者进行静脉溶栓治疗，尽管没有足够的证据支持基于证据的建议。正在进行的3期临床TEMPO-2试验旨在比较替萘普酶与标准治疗对NIHSS评分0-5分、且已证实存在血管闭塞或灌注不足的患者的效果。这一发现将有助于了解高级成像技术是否能够识别出由于血管闭塞而导致的轻型卒中的患者，这些患者可能从低剂量的替萘普酶中获益。

双重抗血小板治疗(DAPT)在预防轻型卒中患者复发事件中的作用已经在氯吡格雷在高风险急性非致残性脑血管事件(CHANCE)和血小板定向抑制在新发TIA和轻型缺血性卒中(POINT)试验中发表。这表明DAPT联合阿司匹林和氯吡格雷可降低轻型缺血性卒中(NIHSS≤3)或高风险短暂性缺血性发作(ABCD2≥4)患者的早期卒中复发风险。这种临床获益主要体现在初始治疗的前21天，现在推荐在这种情况下使用DAPT。DAPT作为急性轻型缺血性卒中的有效治疗方法的出现可能会改变这组患者溶栓的相对获益，因为之前的大多数比较都是与单一抗血小板药物进行的。抗血小板与阿替普酶治疗急性轻型缺血性卒中（ARAMIS）试验是一项多中心非劣效性随机对照试验，将阿司匹林和氯吡格雷的DAPT在症状出现4.5小时内对急性轻度缺血性脑卒中患者进行静脉溶栓比较，该试验的初步结果在2023年国际脑卒中会议上发表。研究结果表明DAPT在良好功能恢复的主要结果方面并不劣于静脉溶栓（改良Rankin量表，mRS，0-1：DAPT为93.8%，静脉溶栓为91.4%）。人们热切期待着ARAMIS结果的全面公布。

总而言之，Tu和他的同事们帮助解决了如何治疗急性轻型卒中患者的临床难题。静脉溶栓最好用于有致残缺陷或NIHSS≥3的患者。症状很轻或非致残性卒中的患者似乎使用DAPT治疗效果更好。高级神经影像学在指导个性化管理方法方面的作用越来越重要。正在进行的TEMPO-2研究(NCT02398656)正在评估低剂量替奈普酶在这种情况下的作用，这可能会及时改变现状。