NCS指南：aSAH的神经危重症管理指南（二）

钙离子阻滞剂

PICO

对于aSAH患者，与不使用钙通道阻滞剂相比，使用钙通道阻断剂对死亡率、mRS、GOS、新发脑梗死和DCI预防有何影响？

推荐

3.没有足够的证据推荐或反对静脉或脑室内途径给予除尼卡地平外的钙通道阻滞剂。

原理

没有足够的证据支持使用其他钙通道阻滞剂以及其他给药途径。静脉注射药物可能会使患者面临更高的不良反应风险，如低血压和肺水肿。

证据总结

评估了8项随机对照试验和9项观察性研究，包括5项口服尼莫地平的研究，4项仅持续静脉注射尼莫地平的研究，3项尼卡地平缓释植入物研究，2项持续静脉注射尼莫地平后口服尼莫地平的研究，1项持续静脉输注尼卡地平的研究，一项脑室内给予尼卡地平研究和一项口服氟桂利嗪研究。仅纳入了评估钙通道阻滞剂预防性给药的研究，而不包括治疗已确诊DCI或血管造影血管痉挛的研究。

评估了五项比较口服尼莫地平和安慰剂的研究。两项研究表明口服尼莫地平可以改善3个月的功能结局（GOS评分），其中一项研究显示可以降低梗死率，另一项研究显示可以降低DCI率。另一项研究表明，口服尼莫地平可显著降低DCI的风险。这些发现也得到了2007年Cochrane综述的支持。值得注意的是，尼莫地平似乎可以改善患者的预后，而不会显著降低血管造影血管痉挛的发生率。

口服尼莫地平，每4小时60 mg，持续21天，是临床实践中最常用的给药方案；然而，其中两项随机对照试验采用了其他剂量：每4小时90 mg，每4小时0.35 mg/kg。降压是口服尼莫地平（一种二氢吡啶钙通道阻滞剂）的一种众所周知的不良反应，它可能降低脑灌注，从而抵消其对aSAH患者的有益作用。在上述研究中，错过多次尼莫地平的患者通常被排除在分析之外，低血压是一种罕见的不良反应。然而，在临床实践中，尼莫地平相关低血压是减少给药剂量（即每2小时30 mg）或停药的原因。几项回顾性研究已经注意到修改尼莫地平给药方案和不良结局有关，但这些分析存在选择偏倚，因为尼莫地平会妨碍DCI或血管痉挛的诊断，并且为了提高血压同时开始使用升压药物。当发生低血压或同时使用升压药物时，目前尚不清楚降低尼莫地平剂量或停止尼莫地平（与持续标准剂量全疗程尼莫地平相比）是否会影响患者的预后。

所有口服尼莫地平的随机对照试验的治疗持续时间皆为21天。一些小型回顾性研究表明，缩短尼莫地平疗程，如14天后或出院时（如果发生在第21天之前）停药，可能不会对患者预后产生不利影响；然而，没有确凿的证据支持较短疗程的口服尼莫地平与21天的标准疗程一样有效。

一项纳入了906名aSAH患者的研究，以0.15 mg/kg/小时的剂量持续静脉注射尼卡地平，为期14天，并与安慰剂进行了比较。这项研究发现，静脉注射尼卡地平的患者症状性血管痉挛的发生率较低，但总体功能结局没有变化。此外，静脉注射尼卡地平组不良事件风险更高。在这项研究中，静脉注射尼卡地平组34.5%的患者至少发生一次低血压，而安慰剂组为17.5%，尽管严重危及生命的低血压的发生率在各组之间没有差异（每组3%）。静脉注射尼卡地平组6.0%的患者出现肺水肿和氮质血症，而安慰剂治疗组为2.4%（p＜0.001）。静脉注射尼卡平组中因不良事件而终止治疗的aSAH患者更多（14.1%对5.9%，p＜0.001）。

除持续静脉注射尼卡地平外，还有10项研究评估了静脉注射或脑室内输注钙通道阻滞剂的使用情况，其中包括单独持续静脉注射尼莫地平、持续静脉注射后桥接口服尼莫地平、脑室内给予尼卡地平和尼卡地平缓释植入物。在这些研究中，每一研究都被评为证据质量低到非常低，并且感兴趣结局指标显示出相互矛盾的结果。由于这些研究的质量不够，专家小组决定除持续静脉注射尼卡地平外，不推荐或不反对静脉或脑室内给予钙通道阻滞剂。

值得注意的是，最近发表的一项随机对照试验评估了aSAH患者脑室内给予单次剂量缓释尼莫地平微粒的应用；该试验因无效而提前终止。专家小组审查了该随机对照试验，但未纳入，因为它不符合我们的PICO纳入标准，这是因为使用了钙通道阻滞剂（口服尼莫地平）而不是安慰剂作为对照。

结论

建议所有aSAH患者口服尼莫地平以改善结局。其他预防性使用钙通道阻滞剂和用药途径，目前都没有足够的证据，或者由于不良反应所以不推荐使用。对于无法耐受血液动力学副作用或正在接受升压药物提高血压治疗DCI的患者，尼莫地平治疗的最佳管理方法（剂量分次[dose splitting]、减少或停用药物）尚不清楚。缩短口服尼莫地平疗程是否与传统的21天疗程同样有效，目前尚不清楚。

（待续...）

本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。