Stroke：NIHSS评分<6分患者的血管内治疗

目前美国心脏协会/美国卒中协会和欧洲卒中组织的指南强烈建议对发病6h内患有大血管闭塞（large-vessel occlusion，LVO）、NIHSS>=6分、ASPECTS评分<=6分的急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者进行血管内治疗（EVT）（基于高质量数据，IA类）。真实世界的数据表明，在急诊科就诊的NIHSS评分<6的AIS患者中，每25人中就有1人存在LVO。尽管最初症状轻微，但如果不进行急性再通治疗，高达20%的患者可能病情恶化。即使在TIA的患者中，多达1/10的患者也可以检测到LVO，并与功能下降有关。因此，在存在LVO的情况下，使用'轻度卒中'一词来形容低NIHSS评分的卒中患者可能会产生误导。对于接受最佳药物治疗（best medical treatment，BMT）的LVO合并轻度症状AIS患者，在3个月时近四分之一的患者无法实现功能独立。在接受静脉溶栓（IVT）治疗的患者中，只有少数人能够实现再通，这表明IVT可能还不够。针对NIHSS评分<6分的前循环LVO（EVT vs BMT）患者，我们之前进行过一项多中心回顾性研究，随后利用现有观察性研究进行了系统回顾和荟萃分析。在对251名患者的汇总分析中，我们发现治疗组之间以及安全性或有效性结局没有独立相关性，EVT有增加症状性颅内出血风险的趋势（EVT，4.4% 对 BMT，0.9%）。一项单中心系列报道了类似的sICH发病率，这促使一篇社论认为针对这一特定LVO亚组应谨慎使用EVT过度治疗。临床登记研究同样也质疑EVT对在未经筛选伴有轻微症状LVO-AIS患者的安全性。

我们之前的荟萃分析因为没有报告最初接受保守治疗但由于早期神经系统恶化而不得不接受EVT的患者比率而受到批评。由于NIHSS<6分LVO患者中，>10%会接受挽救性EVT治疗，这就存在治疗交叉的情况，需要进行意向治疗（ITT）设计的研究，以充分阐明BMT组的预后。不幸的是，当时我们没有早期神经系统恶化和EVT挽救性治疗比例的数据。

面对这个临床困境，在缺乏随机数据的情况下，2023年9月来自希腊的Georgios Tsivgoulis等在Stroke上公布一项最新的系统综述和荟萃分析，以评估EVT（vs BMT）对NIHSS评分<6分前循环LVO患者的安全性和有效性。

共纳入了11项符合标准的观察性研究，在这些NIHSS<=5分的患者中，2019名接受EVT治疗和3171名接受BMT治疗。EVT与优良功能结局（3个月mRS 0-1）无关（风险比，1.10[95%CI，0.93-1.31]）。当根据不同的研究设计（根据方案与治疗意向）进行分层时，没有显著的亚组差异。EVT与良好功能结局（mRS评分0-2；风险比1.01[95%CI，0.89-1.16]）或3个月时降低残疾无关（cOR 0.92[95%CI,0.60-1.41]）。接受EVT的患者中症状性颅内出血更常见（风险比3.53[95%CI,2.35-5.31]）。EVT与3个月死亡率之间未发现相关性（风险比，1.34[95%CI，0.83-2.18]）。在进行倾向评分匹配的研究的敏感性分析中证实了相同的总体相关性。

最终作者认为，对于低基线NIHSS评分的前循环大血管闭塞性急性缺血性卒中患者，EVT的疗效和BMT差不多，尽管EVT会增加症状性颅内出血的风险。

文献出处：

Stroke

. 2023 Sep;54(9):2265-2275. doi: 10.1161/STROKEAHA.123.043937. Epub 2023 Aug 1.

Medical Management Versus Endovascular Treatment for Large-Vessel Occlusion Anterior Circulation Stroke With Low NIHSS