急性脑血管病(又称脑卒中)引起的伤害、早死所致寿命年损失(years of life lost, YLL)位列第一，也是单病种致残率最高的疾病 [1]。脑卒中导致的残疾，使患者的生活质量显著降低，给家庭以及社会带来巨大的经济负担。为了进一步做好脑血管病防治工作，提高诊疗水平，减少因急性脑卒中所致残疾的发生，国家卫生健康委联合 10 部委实施“加强脑卒中防治工作减少百万新发残疾工程”。重症脑血管病是指患者神经功能重度损伤，出现呼吸、循环及多器官功能障碍的脑血管病; 需要从生命体征、维持内环境稳定、脑水肿、重要器官功能保护与支持、镇痛镇静、营养治疗等方面进行精准化、动态管理 [2]，以期改善患者预后。静脉溶栓治疗是急性缺血性脑血管病最主要的恢复脑血流的治疗措施。然而，由于静脉溶栓的治疗时间窗(发病 4.5 h 以内)狭窄及严格的适应证，我国静脉溶栓率仅为 5.64%。未能接受静脉溶栓治疗的大量患者，目前缺乏高级别循证医学证据推荐的有效治疗方法。新桥医院神经内科团队发起的 RESCUE BT2 研究证实了静脉输注替罗非班治疗相较于传统治疗方式，能显著改善无大/中型动脉闭塞的急性缺血性脑卒中患者的不良结局 [3]。血管内介入治疗包括血管内机械取栓、动脉溶栓、血管成形术等技术，已广泛应用于临床。分别由北京宣武医院和中国科学技术大学附属第一医院神经内科团队发起并完成的 2 项 RCT 研究(BAOCHE 和ATTENTION)结果为急性基底动脉闭塞的血管内治疗提供了新的证据 [4-5]，但这两项研究都限于特定的急性缺血性脑卒中人群。急性缺血性脑卒中患者在溶栓治疗/血管内介入治疗后，需要严密监测患者血压和症状及体征的变化，准确判断病变血管的再通情况，规范完成美国国立卫生研究院卒中量表 (the
national institutes of health stroke scale，NIHSS) 评分，在治疗 24 h 后复查颅脑 CT/磁共振成像(MRI)，以及经颅多普勒(transcranial doppler, TCD)检查。针对脑梗死后出血性转化的患者，停用抗血栓(抗血小板、抗凝)治疗药物; 根据出血原因，选择逆转药物，但应权衡利弊，注意药物副作用。恢复抗凝和抗血小板药物治疗的时机: 可于症状性出血转化病情稳定 10 d 后开始抗血栓治疗; 对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替抗凝药物。急性出血性脑血管病(脑出血、蛛网膜下腔出血)患者的致残、致死率高于急性缺血性脑血管病患者。急性脑出血患者在发病早期应密切监测患者的生命体征及病情动态变化; 定时复查颅脑 CT，尤其是发病 3 h 内行首次颅脑 CT 的患者，应于发病后 8 h、最迟 24 h 内再次复查颅脑 CT，密切观察血肿量的变化。对于首次颅脑 CT 显示有血肿扩大危险征象的患者，应做好手术干预的准备。手术治疗的主要目的是及时清除血肿、解除压迫、缓解严重高颅压、挽救患者生命，并尽可能降低继发性脑损伤。积极进行颅内压监测，术后 24 h 内应复查颅脑 CT，了解手术情况及有无术后再出血，对于有再发血肿的患者，应根据临床表现和颅内压等情况决定是否再次手术。华西医院神经外科团队牵头的 INTERACT3 研究证实，在急性脑出血症状发作后数小时内强化降血压以及对其他生理参数的组合性管理可以改善脑出血患者的功能预后，为急性脑出血的治疗提供了高级别的证据支持 [6]。动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid
hemorrhage, aSAH)患者的治疗重点是对颅内动脉瘤再出血的预防及对 SAH 引起的相关并发症的处理。aSAH 患者入院 24 h 内完成脑血管 DSA/MRA/CTA 病因性检查(危重或 Hunt-Hess 分级 4 级以上患者除外)，aSAH 病因诊断明确，经充分评估后，动脉瘤治疗应尽早开始。神经功能监测在重症脑血管病患者管理中发挥着重要作用，对脑血流动力学、氧供和脑代谢进行动态评估，为患者提供个体化的治疗方案，可预防或减轻继发性脑损伤。针对重症脑血管病患者的神经功能监测，最常用是临床病症的观察，包括用 Glasgow 昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)评估患者的意识状况，CT 和 MRI 评估脑损伤的进展，观察患者的颅内压变化等。近年来，多模态神经功能监测的应用日渐广泛。多模态神经功能监测是指通过多种神经监测技术综合评估神经功能的方法，可以提供更全面、准确的信息来评估患者的神经功能状态。对多模态神经功能监测的研究也取得了一些重要进展[7]，包括:(1)脑电图(EEG)和功能磁共振成像(fMRI)的融合: 将 EEG 和 fMRI 技
术结合起来，同时获得脑电活动和脑血流信息，可以对大脑的时空分辨率有更深入地了解，有助于研究脑活动和功能网络的复杂性。(2)脑氧监测: 可以提供实时的脑氧供与氧耗状况的证据，可以及时对脑缺氧状态进行干预。(3)脑电图和脑磁图(MEG)
联合分析: EEG 和 MEG 是测量脑电活动和脑磁场的技术，两者联合使用，可以获取更全面的脑电活动信息，提高脑电活动的时空分辨率; 可用于研究
不同脑区的功能连接以及脑电活动的时空动态变化。(4)神经影像和电生理数据的整合: 通过整合神经影像和电生理数据，如 EEG、MEG 和 fMRI 等，
可以更好地理解脑功能异常和神经网络的变化。这种整合技术可用于脑血管病的早期诊断，以及评估治疗效果。重症脑血管病患者由于中枢神经系统损伤，导致体温调节功能受到影响，大约有 1/3 的脑卒中患者在发病后即可出现发热(体温 >37.6 °C)，住院 24 h 内出现高热的患者短期病死率增加 2 倍 [8]。对于重症脑血管病患者，体温 >38 °C时，积极寻找发热原因并治疗发热。出血性脑血管病患者应将体温控制在 38 °C以下，不低于 35 °C，可能会使患者获益。降温措施包括药物降温和物理降温。研究显示，阿司匹林或对乙酰氨基酚可用于降温，当药物治疗无效时，可使用体表和血管内冷却设备进行治疗 [9]。预防性体温控制治疗是急性脑卒中患者体温管理的重要策略之一，对存在低体温风险的患者实施综合管理措施，如保暖措施、监测感染和药物相关性体温抑制等，预防患者体温过低的发生 [10]。急性脑血管病患者常出现血压升高 [收缩压≥ 140 mmHg 和(或)舒张压≥ 90 mmHg，1
mmHg=0.133 kPa]，最佳的血压管理受到患者的基础血压、病变的脑血管开通状况等影响，常需要因人而异。针对急性缺血性脑卒中患者，除非
收缩压 >220 mmHg 或者患者已接受静脉溶栓或血管内治疗，否则不应严格管控高血压; 溶栓治疗前血压控制目标为收缩压 <180 mmHg 及舒张压 <100 mmHg。机械取栓过程中，推荐血压控制在 180/105 mmHg 以内 ;取栓后血管再通者，可以考虑将收缩压控制在 140 mmHg 左右 [11]。刘建民教授团队的 ENCHANTED2/MT 研究发现，针对机械取栓术后的急性缺血性脑卒中患者，强化降压组(<120 mmHg)患者临床功能预后较标准血压组(140~180 mmHg)差 [12]。另一项来自法国的BP-TARGET 研究表明，与标准降压组(130~185
mmHg) 相比，强化降压(100~129 mmHg) 并不能降低血管内治疗成功后，24~36 h 影像学上的脑出血发生率 [13]。急性出血性脑血管病患者应尽早将血压控制到 140/90 mmHg 为宜。高血糖是脑血管病的独立危险因素，急性缺血性脑卒中患者发病 24 h 内持续高血糖比正常血糖患者预后更差，因此治疗高血糖，维持血糖水平在7.8~10.0 mmol/L 是合理的 [14]。个体化的血糖控制目标能更好地适应不同患者的特定情况，美国脑卒中协会的指南推荐 [15]，对于急性缺血性脑卒中患者，目标血糖范围是 3.9~10.0 mmol/L 之间; 当血糖 <3.3 mmol/L 时，应予静脉输注葡萄糖纠正，维持血糖在正常范围，这样可以减轻脑组织再灌注损伤及继发性神经功能损伤。美国糖尿病协会的指南推荐 [16]，对于急性脑卒中伴有高血糖的糖尿病患者，可在急性期内将血糖目标控制在 7.8 mmol/L以下。脑出血患者在发病 24 h 内，严格控制血糖可能会增加患者发生低血糖的风险。对血糖波动的监测和管理应受到高度重视，血糖波动幅度与脑功能损伤严重程度和不良预后相关 [17]。急性脑血管病患者诊疗过程中易出现血电解质紊乱，形成原因包括不恰当的补液与禁食、脱水剂及肾上腺皮质激素的应用，以及病变累及下丘脑致抗利尿激素(ADH)分泌异常等。重症脑血管病患者治疗过程中需严密监测并及时纠正血电解质紊乱 [18]，尤其是对血钠和血钾的管理，因为低钠血症和高钠血症都可能对脑功能产生不利影响，血钾过低或过高可危及患者生命。血磷和镁是维持神经功能正常所必需，重症脑血管病患者常存在血磷和镁的紊乱，应及时纠正，并维持其平衡，这对神经功能的恢复和改善预后至关重要 [19]。随着连续性电解质监测设备应用于重症脑血管病患者电解质平衡的管理，医生能更及时纠正电解质失衡。总的来说，在处理脑血管病患者的电解质紊乱时，应根据患者的血电解质检测结果、血容量、肾功能状态等进行动态监测和评估，权衡潜在的风险和益处积极干预。急性脑卒中后颅内压升高的治疗一直是临床研究的重要领域，目前的研究越来越强调脑水肿和颅内压升高的综合性治疗策略，包括药物治疗、机械通气、去骨瓣减压术和硬脑膜扩张术等，最大程度地控制脑水肿和颅内压升高的进展。颅内压监测、早期干预和前瞻性治疗是急性脑卒中后颅内压升高控制的重要策略，针对脑水肿的靶向性药物治疗受到了广泛关注，靶向性药物治疗的引入为卒中后脑水肿和颅内压升高治疗提供了新的选择 [20]。使用渗透性药物如甘露醇和高渗盐水通过渗透梯度减轻脑水肿 ;高压氧治疗或维持低碳酸血症(PaCO2 目标值 30~34 mmHg)可以有效减轻脑水肿，降低颅内压 [21]。重症脑血管患者由于意识减退和肌力下降造成气道保护能力减弱，易发生卒中相关性肺炎，需要给予气道保护和机械通气治疗。机械通气参数设置应兼顾脑肺两方面，避免机械通气引起颅内压升高和脑血流量不足等发生; 肺保护性通气策略包括小潮气量通气和限制平台压等，呼气末正压(PEEP)
的应用可改善氧合、改善肺泡充盈和通气血流比失调，在维持血流动力学稳定和避免肺泡过度扩张的前提下，可安全用于重症脑血管病患者 [22]。脑损伤患者自主呼吸的无效努力 (ineffective effort,IE) 是有创机械通气中常见的患者-呼吸机不同步现象 [23]，需要优化呼吸模式和参数设置予以避免，必要时可采用深镇静治疗。呼吸支持的首要目标是维持患者合适的动脉血氧分压(PaO2)和二氧化碳分压(PaCO2)，以改善脑氧代谢和避免颅内压升高;
建议 PaO2 维持在 80~120 mmHg，对于无显著颅内压升高的患者 PaCO2 应维持在 35~45 mmHg。急性肾损伤(acute kindey injury, AKI)是重症脑血管病患者的常见并发症，神经重症患者 AKI发生率为 19.3%，在院病死率也显著高于非 AKI患者 [24]。神经重症患者往往伴有循环血流动力学的改变，如低血压、低血容量或高血管阻力等，这些变化会导致肾血供减少，进而导致肾功能受损。同时，机体释放大量炎症介质引发过度炎症反应，可导致肾小球滤过膜炎症损伤。在治疗过程中，脑血管造影剂的使用以及渗透性药物、利尿剂、非甾体抗炎药等均具有肾脏毒性，长期使用或过量使用可能引起 AKI。早期发现和及时纠正导致 AKI 的危险因素非常重要 [25]。密切监测患者的尿量和肾功能指标可早期发现 AKI 并采取干预措施。镇痛镇静治疗是重症脑血管病患者临床管理的重要组成部分，通过降低脑代谢、抑制异常脑电活动、减低脑氧耗等途径，降低颅内压; 还可以保护脑组织免受进一步的伤害。采用目标导向的镇痛镇静策略能够在疼痛控制与减轻药物不良反应之间得以平衡，提高治疗效果。多模式镇痛是指同时应用不同类型的镇痛药物(如镇痛剂、局麻药、非甾体抗炎药等)，以增强镇痛效果并降低不良反应发生。脑电双频指数(bispectral index, BIS)指导患者的镇静用药、镇静评分、控制镇静深度，使用较为广泛。有研究探索利用脑电图监测来指导神经重症患者的镇静治疗，通过监测脑电图能更精确地评估患者的镇静状态，调整镇静药物剂量，以达到更为满意的镇静效果 [26]。重症脑血管病患者急性期机体处于应激状态，出现负氮平衡，易引起营养不良，导致患者抵抗力降低，院内感染发生率及在院病死率增高。针对重症脑血管病患者的营养治疗，应早期评估患者吞咽功能，可经口服摄食的患者，在病程早期(如24~48 h 内)开始进食。江文教授团队研究发现，在重症脑卒中患者的早期阶段，与改良全肠内营养相比(完全肠内营养加促胃肠动力药物)，低热量肠内营养(估计热量需求的 40%~60%)与病死率增加有关，但仍需进一步研究探讨改良全肠内营养是否是最佳策略 [27]。因此，需要根据重症脑血管病患者不同时期的能量和营养需求，制定个体化的能量和营养摄入目标。蛋白质是支持脑血管病患者功能康复和组织修复的关键营养素，提供足够的蛋白质供给，控制膳食脂肪和胆固醇量，适当补充维生素和矿物质 [28]。同时，有越来越多的研究关注肠道微生态和益生菌在神经重症患者营养治疗中的作用，肠道微生态失衡可导致肠道屏障功能障碍和加重全身性炎症反应，适当补充益生菌可能有助于维持肠道功能和免疫调节 [29]。4 早期康复治疗
早期康复治疗是重症脑血管病患者整体治疗中不可或缺的关键环节，在病情稳定(生命体征平稳、神经系统症状体征不再进展)的情况下应尽早开始康复治疗，可降低并发症的发生，最大限度地减轻功能残疾，改善患者预后。重症脑血管病患者早期康复治疗由多学科团队进行，需要经过规范培训的脑卒中康复专业人员负责实施康复治疗; 康复治疗师与临床医师合作，对患者病情及神经功能缺损进行综合评估，制订康复治疗方案。在脑血管病的超早期(发病 24 h 内)，不建议患者进行大运动量活动和高频率的训练，过度训练将会降低 3 个月时获得良好功能转归的可能性。有研究发现，在急性脑血管病发病 24 h 内，可依托脑机接口、机器人、虚拟现实等技术，进行功能重建训练; 有利于促进功能恢复，提高患者的生活质量; 这是在人工智能快速发展的新形势下，对急性脑卒中早期康复治疗模式的重要探索 [30]。早期康复的患者应以循序渐进的方式进行康复训练，卧床患者应坚持肢体关节活动度训练，并注意保护患侧肢体，避免机械性损伤。可以借助器械进行站立、体位转移等康复训练。此外，神经调节技术和神经可塑性干预等也在不断发展，也为重症脑血管病患者的康复治疗提供新的方法 [31]。
综上所述，重症脑血管病患者的急性期管理，
包括: 院前识别及预处理，尽快进行病因治疗、生命体征及神经功能的有效监测、根据病情给予个体化的综合管理以及早期康复治疗。通过对重症脑血管病患者的规范化管理，以期降低重症脑血管病患者的病死率，减轻患者的功能残疾，提高重症脑血管病患者的生活质量，回归正常生活，从而减轻家庭及社会的负担。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
来源：中华急诊医学杂志 2023 年 11 月第 32 卷第 11 期
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