急性缺血性卒中静脉溶栓后早期给药替罗非班(ADVENT):一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验的研究方案

前言和基本原则

目前，国家指南建议静脉溶栓(IVT)24小时后给予抗血小板药物，以避免出现症状性颅内出血。然而，延迟应用抗血小板药物会降低治疗的有效性，特别是在IVT后仍然遗留残疾的患者中。因此，需要更多的试验来提供抗血小板药物在IVT后24小时内使用的安全性和有效性的证据。

替罗非班是一种选择性糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂，有抗血小板聚集作用，竞争性抑制纤维蛋白原与ADP活化血小板的结合，对 ADP和胶原诱导的血小板聚集有抑制作用，对血小板无直接的长期作用，临床上已经用于心肌梗死和急性缺血性脑卒中患者的治疗。由于替罗非班治疗后见效快，停药后抗血小板作用消失快，因此特别适合于IVT后的患者使用。

以往的探索性研究表明，替罗非班可显著改善IVT患者的预后。然而，这些研究样本量小，使用的溶栓剂是阿替普酶。近年来，多项临床试验表明替奈普酶在急性缺血性卒中IVT治疗中的疗效不劣于阿替普酶，由于给药方式简便快捷，替奈普酶有望成为在未来成为首选的溶栓药物。因此，替奈普酶联合早期应用替罗非班的治疗策略值得进一步研究。据此，我们设计了“急性缺血性卒中静脉溶栓后早期使用替罗非班”的试验，以评估静脉注射替奈普酶患者早期使用替罗非班的有效性和安全性。

方法

设计 

ADVENT试验是一项前瞻性、多中心、随机、平行对照、双盲临床试验。根据《赫尔辛基宣言》和《国际协调会议良好临床实践指南》设计，经吉林大学第一医院伦理委员会批准，并在ClinicalTrials.gov（NCT06045156）注册。受试者将从中国多个卒中中心招募。

患者群体

纳入标准：

1、年龄⩾18岁；

2、临床诊断为急性缺血性脑卒中，在症状出现后4.5 h内给予标准剂量(0.25mg/kg)替奈普酶静脉溶栓治疗;

3、静脉溶栓后美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）总分≥4分或单个肢体运动评分≥2分，总体NIHSS≤15分；

4、在IVT给药后6小时内开始使用替罗非班或安慰剂;

5、发病前改良Rankin量表（mRS）评分⩽1；

6、IVT后行头颅CT检查排除颅内出血；

7、入组前收缩压⩽160mmHg；

8、患者或其法定代表人知情同意。

排除标准：

1、已接受或即将接受桥接治疗(后续血管内治疗);

2、影像学显示大面积梗死（占大脑中动脉供血区域的三分之一或以上）；

3、房颤或疑似心脏栓塞；

4、癫痫发作；

5、入组前24小时内使用抗血小板、抗凝或纤溶药物;

6、IVT后活动性出血或有出血倾向；

7、1年内发生消化系统出血、泌尿系统出血、出血性视网膜病变或其他系统性出血事件；

8、严重的肾或肝功能不全;谷丙转氨酶或天冬氨酸转氨酶>正常上限的3倍;肌酐清除率<30mL/min，肌酐>200μmol/L;

9、预期寿命不到三个月者；

10、怀孕或哺乳；

11、已知对替罗非班过敏；

12、在该临床试验前3个月内入组在或正在参加其他临床试验;

13、不愿随访或治疗依从性差；

14、研究者认为不适合纳入研究的其他情况。

随机化

随机化将通过基于网络的中央随机化系统进行，患者将由中心分层为不同大小的区块。符合条件的参与者将按1:1随机分配到替罗非班组或安慰剂组。除唯一序列号外，所有替罗非班和安慰剂的包装样式，包括标签、剂型、尺寸和颜色相同。每个受试者将被分配一个随机序列号，并使用相应的药物。小组分配将完全不受研究者和受试者的影响。

治疗或干预

静脉溶栓后6小时内给予替罗非班以0.4μg/kg/min静脉滴注30min，再以0.1μg/kg/min静脉滴注至静脉溶栓后24h。安慰剂组以同样的方式给予生理盐水。两组患者在整个治疗过程中将收缩压均维持在≤160mmHg，可以使用降压药物。受试者在完成研究药物输注后，按照当前卒中管理指南进行治疗。IVT后24小时内禁止使用任何其他抗血小板、抗凝或纤溶药物或具有类似药理作用的药物。研究流程图如图1所示。

图1：研究流程图。

随访时间

随访时间为IVT后24~48h、7天（或提前出院）和90±7天。卒中中心的当地临床观察员将负责在住院期间与患者进行面对面的访问。专业第三方观察员将负责90±7天的随访。所有观察者不知道治疗和分组的情况。

研究结果

主要疗效终点是90天功能预后良好(mRS≥1)的患者比例。次要疗效指标包括功能预后良好的患者比例(mRS≥2)、90天mRS分布、IVT后24 h和7天(或出院，如果更早)的神经功能(用NIHSS评估)。

主要安全性结果是在完成研究药物输注后24小时内出现症状性颅内出血（sICH）。根据欧洲急性卒中合作研究III分类，sICH定义为任何较NIHSS基线评分恶化4分或以上的出血。还将记录出血性转化。安全性结果将包括本研究过程中的死亡率和不良事件。

数据监控和安全委员会

成立由神经学家和统计学家组成的数据监测和安全委员会（DMSC），以评估试验的安全性和可信度。DMSC将每年召开一次会议，并监测试验进度。此外，为了确保试验的安全性，将对前50名和100名受试者的安全结局和不良事件进行评估。如果研究组的sICH或死亡率为10%或更高，研究将暂停。

样本量估计

中期分析将在50%的随访完成后进行。本试验中对照组良好功能结局的比例来源于TRACE-2试验，该试验报告62%接受替奈普酶治疗的患者在90天时的mRS为0-1。先前的研究报告，阿替普酶后使用替罗非班，mRS0–1比例增加15%。在本研究中，我们假设治疗效果可能只达到三分之二;因此将mRS0-1增加10%来计算样本量。考虑显著性水平为0.05，功率为90%，估计每组样本量为487。我们假设总体退出率或后续失访率为10%;因此，本研究将需要1084名参与者(每组542人)。使用PASS软件(NCSS, LLC. Kaysville, Utah, USA)进行估计。

统计分析

Student t检验或Mann–Whitney U检验用于比较连续基线变量，而χ2检验或Fisher精确检验用于分类基线变量。结果将使用广义线性混合效应模型进行估计，其中治疗为固定效应、年龄、基线NIHSS评分、溶栓结束至使用替罗非班的时间和卒中病因（由Org 10172在急性卒中治疗（TOAST）亚型中的试验定义）作为辅助变量，中心为随机效应。亚组分析还将根据预后因素或其他相关变量进行，包括年龄（<65岁vs⩾65岁）、性别（男性vs女性）、基线NIHSS评分（<中位数vs⩾中位数）、从溶栓结束到使用替罗非班（<中位数vs⩾中位数）和卒中病因（TOAST亚型）。所有分析将使用SPSS软件(IBM Corp.， Armonk, NY, USA)或R (R Core Team, 2014)进行。p<0.05为差异有统计学意义。

讨论

许多指南推荐在IVT后24小时开始抗血小板治疗，然而，在临床实践中可能需要早期应用抗血小板药物。IVT后是否及何时开始抗血小板治疗一直是争论的焦点，但尚未达成共识。ADVENT试验旨在为IVT后抗血小板治疗的早期应用提供更精确的证据。

一些研究报道，在IVT后24小时内接受替罗非班的患者显示出更好的神经功能和更好的长期结局，而不增加出血的风险。例如，一项对41例在阿替普酶IVT后接受替罗非班治疗的急性缺血性患者的研究表明，与IVT后未接受替罗非班治疗的患者相比，这些患者在3个月内的功能预后更好（mRS 0–1 70.7%比46.2%），7天出院时NIHSS评分更低（中位数1比6），并且不会增加出血风险。一项研究报告了类似的结果，使用替罗非班治疗的患者有更好的功能结局和更低的NIHSS评分，并报告了在IVT后2-12小时开始使用替罗非班的患者有最佳的结局。这些研究构成了ADVENT试验设计的基础。此外另一项研究纳入了948名患者，并报告了替罗非班并没有改善接受血管内治疗的患者的预后。因此，在本试验中，排除了IVT后接受后续血管内治疗的患者。

我们的研究方案具有以下三个优势。首先，我们选择静脉溶栓后NIHSS评分≥4分或单肢体运动障碍评分≥2分的患者，这些患者多为致残性的。因此早期抗血小板治疗可使其最大程度恢复。其次，在整个替罗非班给药过程中，我们将收缩压控制在≤160mmHg，以减少出血转化的发生。第三，我们选择接受替奈普酶的患者进行早期替罗非班治疗。替奈普酶给药时间短，可使患者更早接受替罗非班治疗。

总结和结论

总之，我们认为ADVENT试验是有价值和可行的。这将有助于IVT后抗血小板治疗的早期使用，并可能促进治疗标准的进步。