https://DOI: 10.1089/neu.2020.7391
慢性硬膜下血肿（cSDH）治疗的研究主要聚焦于手术引流后复发的可能。在此，德国Goether大学Frankfurt医院的Won等人提供了一种手术后非侵袭性的治疗方法，即可监控的Valsalva动作（SVM），用来减少SDH的复发。文章发表于2020年12月的《Journal of Neurotrauma》上。
01
研究背景
慢性硬膜下血肿（cSDH）是常见的神经外科疾患，由于人群年龄的增大和抗凝药物的使用等原因，其发病率逐渐增加。由于缺乏I级证据，cSDH治疗变得较为复杂，在手术和术后治疗方面均存在临床不一致性。
标准的cSDH治疗包括手术引流那些不能采取保守治疗的病例。钻孔开颅是使用最频繁的cSDH治疗技术。后续工作显示，硬膜下引流显著降低了复发率。近期的证据显示了使用骨膜下引流，可以使复发率降至更低。cSDH在起始治疗后的复发率范围为5%-30%。降低复发的方法包括激素、氨甲环酸、不同的手术技术、脑膜中动脉栓塞等，但研究手术后治疗对复发的影响仍欠缺。
术后血肿的残留可导致慢性炎症的过程，故术后cSDH主要治疗为使血肿引流最大化。基于此，一项可监控的Valsalva动作已经在Goethe大学Frankfurt医院作为术后治疗的一部分使用超过20年。这个设想的生理机制即通过增加颅内压力以使大脑膨胀，以此增加血液成分的引流。据此，本研究作者正式地分析了以SVM为中心的治疗在cSDH钻孔引流后的复发率，以标准化术后最合适和有效的治疗方法。
02
研究方法
本研究为前瞻性的队列研究，所有入组cSDH病人均在2016年12月至2019年12月间接受手术。所有急性SDH，亚急性SDH，慢性SDH急性加重，不能签署同意书的，和/或未放置硬膜下引流的病人被排除。此外，还排除了所有术后GCS评分＜15分的病人以排除干预组和对照组间的选择性偏倚。病人入院后，由神经外科医生评估临床状态、相关病史，有无抗凝药/抗血小板药物使用。其后，所有入组病人在血肿表面进行单孔钻孔引流（14mm直径），乳酸林格氏液冲洗，打开包膜，吸球放置硬膜下引流后，病人被转运到神经外科病房进行监护和康复治疗。
在知情同意后，病人以非随机的方式被分为两组：（1）SVM组和（2）对照组。术后GCS评分＜15分的病人由于无法自行实施SVM被排除，这造成了一定的选择偏倚，因此，这项研究以“半随机的”方式进行。
SVM装置的使用方法按图1。所有接受SVM装置的病人被要求向注射器内吹气，使连接的橡皮手套膨胀。当手套膨胀到最大时停止吹气，释放空气。该动作每小时至少2次，一天12小时，治疗2天（图2）。病人被负责研究的医生监督，并逐步接受指导。在手术后，病人按上述方法治疗2天，在术后第1和第3天之间，进行CT扫描后拔除引流管。随后病人出院并进行3个月的随访。在出院和随访过程中，通过改良Rankin评分（mRS）评估神经功能结局，通过CT检测血肿变化和容积。中线移位通过Monroe孔水平的中线结构最大偏移测定。
主要结局为复发率。复发血肿定义为之前接受过钻孔开颅的cSDH病人的再次手术。次要结局为随访3月后的病残率和功能结局。根据盲法，评估需要再手术的医生对于cSDH病人入组SVM组还是对照组并不知晓。
图1 (A) 材料: 10mL注射器，1个中等大小手套和白色淀粉颗粒体（Leucoplast)（B）将手套包绕注射器，由Leucoplast固定 （C）在向注射器吹气后，手套充满张力。我们定义这种操作为可监控的Valsalva动作
图2 （A) 慢性硬膜下血肿病人手术治疗和硬膜下引流植入 （B）术后可监控的Valsalva动作导致病人颅内压力增加，大脑提供了更高的引流速率
03
研究结果
所有的实验设计如图3所示。总共纳入176名病人。其中，94名病人纳入SVM干预组，82名病人纳入对照组。病人特征如表1；SVM组和对照组没有临床和放射学的差异。（如：入院GCS评分、并存疾病、血肿容量、中线移位、血肿侧或单/双侧血肿），形成良好的配对。在大多数病例中，硬膜下引流放置的时间为2天（86.9%）。
图3 可监控的Valsalva动作(SVM)研究构架
表1. 病人特征，医疗史，入院情况，手术治疗 采用卡方检验进行参数统计分析。非参数统计分析采用Mann-Whitney U检验。IQR，四分位数间距；TIA，短暂性脑缺血发作；GCS，格拉斯哥昏迷量表
入院症状列在表2中，最多的症状为头痛（37.5%），随后是步态受损（35.2%），轻偏瘫（25%），语言中断（20.5%），意识模糊（17%），恶心（14.2%）和意识障碍（9.1%）。在8名病人（4.5%）中，血肿被偶然发现诊断。大多数病人有两种症状（37.5%），少部分一种（27.3%）和三种（23.3%），4名病人（2.3%）有入院时有五种或以上症状。
表2. cSDH病人入院症状
在SVM组，三个月随访后血肿的复发率比对照组明显下降（17% vs. 29.3%; p=0.05;OR 0.5）（表3），在调整了可能的混淆变量如年龄，入院GCS评分，神经功能缺陷（定义为存在瘫痪、步态异常、失语），病程中有感染，单或双侧血肿。Logistic回归分析显示，SVM为与复发率减少相关的单一显著参数（OR 0.5）(表4)
表3 Valsalva动作及对照组的主要及次要结局分析 主要和次要结局分析采用Fisher精确检验和t检验。感染包括肺炎、尿路感染和败血症。OR, 比值比; Cl, 置信区间; mRS, 改良Rankin评分; IQR, 四分位数间距.
表4 调整可能对可监控Valsalva动作产生影响的变量后的Logistic回归结果分析，与出院后和随访时的复发率/结局 入院时神经功能障碍定义为麻痹、步态障碍或失语症。GCS，格拉斯哥昏迷量表;OR, 比值比; Cl, 置信区间
出院后，137名患者表现出良好的结局(77.8%)，其中81名为SVM组（86.2%）56名病人（68.3%）为对照组（p=0.004；OR 2.9）.在3月的随访中，SVM组的病人更可能获得良好的结局，与对照组相比（90.4% vs 75.6% p=0.008；OR 3.0）。中位住院时间长度为6天（IQR 4-8）,在两组中无明显区别。通过Logistic回归分析，发现一些和出院结局相关的预测因子：年龄（OR 0.9）, 入院GCS（OR 1.6）, 住院感染（OR 0.0）。在随访组：年龄（OR 0.9）和感染（OR 0.2）为良好结局的独立预测因子。
关于病人的安全性，由于SVM的非侵袭性特性，特别说明病人在治疗过程中无晕厥或血流动力学不稳定的发生。每组发现1例颅内出血、在对照组中发现另外1例硬膜外血肿（1.2%）,和1例需要再手术和治疗的急性SDH（1.2%）。另外, 在SVM干预组感染率比对照组明显下降（1.1% vs 13.4%）（p＜0.001；OR 0.1）（表3）
04
研究结论
SVM可能是一种安全，有效的术后治疗cSDH的方式，可以减少手术引流后的复发率和感染风险，并在随访中显示良好的结局。由于该方案的可重复性和安全性，这种非侵袭性的干预在不同层级的医疗环境中均有临床可用性。
05
讨论
这是第一项探讨SVM在cSDH手术引流后的效果的研究。结果显示SVM与对照相比是有效的降低SDH复发率的工具。此外，SVM组的病人与对照相比有着更少的感染发生率，在随访中更好的神经功能结局。在研究中没有发现与SVM相关的不良反应，进一步表明这项非侵袭操作的安全性。
许多实验已经报道了与cSDH引流复发相关的多项预测因子，比如年龄，较大的术前血肿体积，抗凝血药/抗血小板使用，癫痫，双侧cSDH，反映血肿类型的影像学发现（层状，混杂密度），和较大的术后残余血肿。为了努力减少复发血肿的负担，许多研究探索了不同的手术方式、术后用药和介入操作对cSDH治疗的影响。
术后残余的血肿被认为可以通过一系列白介素/化学因子和炎症细胞的作用引发持续的炎症反应。因此，手术干预和术后治疗应该最大限度地引流血肿。基于上述思考，Valsalva动作即被设计通过手术时放置的硬膜下引流管加强残余血肿的引流。Valsalva动作，包含在封闭气道内进行自发性用力呼气的动作，导致胸廓内和腹腔内压力的增加，结果增加的颅内压力使残余的血肿随着脑部扩张从硬膜下腔移出（图2）。术后CT扫描经常提示硬膜下积气，这也是复发的危险因素。根据作者观点，由于SVM能减少硬膜下的空气腔，具有硬膜下积气的病人也能从SVM中获益。
有顾虑认为SVM可能导致血流动力学不稳定，鉴于该动作可能通过激活压力感受器改变血压和心率。另一些传统观点认为SVM由于增高了颅内压可能导致再出血。但本研究中并未发现心血管并发症和继发于SVM的出血。与之相反，SVM可能还有额外的保护作用，比如降低感染率（如：肺炎）。这可能部分由于SVM对肺有积极作用（通过防止术后肺不张）。
迄今为止，许多研究均关注于术前和围术期减少cSDH复发的治疗方案，但有关术后cSDH病人的治疗经常被忽略。这项研究虽然仍是一项非随机的研究，并可能导致选择性偏移。然而，该研究已经根据临床特征进行了详细的配对。据此，SVM可能仍是一种简单，有效，安全的术后减少cSDH血肿复发率的治疗方式。未来的研究更应从病患依从性入手，鼓励更多病人采取这种方式。
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