床旁超声测量脓毒症患者视神经鞘直径的前瞻性观察研究

蔡元铭   彭小凡   翻译   马新华   校对

背景：

脓毒血症相关脑病常表现为睡眠-觉醒周期紊乱、认知障碍、谵妄和昏迷。SAE继发脑水肿是脓毒症患者的并发症和死亡原因之一，早期发现颅内高压对及时干预和改善预后具有重要意义。无创性颅内压监测（ICP）是选择无创性颅内压监测（ICP）的患者。但大多数无颅内感染的脓毒症患者没有侵入性颅内压(invasive intracranial pressure, ICP)监测的适应症;因此，选择无创ICP监测。床边超声测量视神经鞘直径(ONSD)是一种较好的替代方法，目前这是一种新技术。采用该方法比较了急性脓毒症患者与非急性脓毒症患者ONSD/ICP的差异，并探讨了ONSD与格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale, GCS)评分的相关性，从而评价了ONSD在预测脓毒症患者预后中的价值。

方法：

本研究在普通重症监护病房(GICU)进行，包括2019年11月至2020年1月诊断为脓毒症的患者。本研究排除了年龄<18岁、玻璃体出血、眼科手术、中枢神经系统(CNS)感染、脑血管意外、脑创伤或者先前有神经手术。如果病人的精神状态发生了改变，尤其是意识和认知方面，并且排除了其他造成精神改变的原因，其负责的医生将决定是否将该病人诊断为SAE。根据这个标准，病人将被分为3组：非SAE组，SAE组，以及SAE康复组。这些病人的ONSD将在入院24小时内进行测量。床头与地平线保持30度以上，并在球后3mm处测量ONSD，精确到0.1mm。

结果：

本试验共对90例脓毒症患者进行了142次ONSD超声检查（nonSAE 71，SAE 51，SAE恢复期20），每个患者组的ONSD中位数分别为5.1（4.75-5.4）mm、5.9（5.6-6.25）mm和5.35（5.075-5.5）mm（表1，图1e）。SAE患者的ONSD明显大于非SAE患者（Mann-Whitney U 395.5，p<0.001）和SAE恢复期患者（图1a，b）。绘制受试者操作特征（ROC）曲线（曲线下面积，AUC，0.894，p<0.001）后，我们发现ONSD检测脓毒症患者SAE的最佳临界值≥5.5mm，敏感性为80.4%，特异性为83.5%（图1c）。ONSD与GCS评分（rs=-0.666，p<0.001）和血清白蛋白水平（rs=-0.249，p=0.003）呈显著负相关。此外，我们还发现了ONSD和床边角之间的相关性（0°5.5±0.5 mm对30°5.1±0.5 mm），尽管只观察到18名患者。在SAE患者中，死亡患者的ONSD略宽于存活患者（6[5.7,6.3]mm vs 5.7[5.475,6.2]mm），但无统计学差异（p=0.172，图1d）。

讨论：

我们发现ONSD可能是一种新的SAE诊断工具。但没有足够的证据表明ONSD值较宽的患者有较高的死亡风险，ONSD不能作为预测SAE患者预后的指标。ONSD的影响因素很多，因此有必要用统一的标准对其进行测量。

限制：

ONSD可能不够准确，因为它是ICP的估计值，而不是确定值。此外，影响ONSD的潜在因素还很多，有待进一步探讨。

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