DOI: 10.3171/2019.8.FOCUS19527.
背景
头部 ct 扫描是评估疑似头部损伤患者放射学检查的首选方法。对于是否需要神经外科干预是基于病人的临床状况及影像学表现。颅脑外伤后病人依据头颅CT扫描来判定是否需要立即手术是有争议的。这类病人是以住院管理为基础，密切进行临床检查，ICU护理和监测，和/或重复头部CT。常规重复头部CT检查是为了在临床恶化前确认病例是否有影像学进展，因为临床恶化可能会需要神经外科干预。一些研究表明，常规进行重复头部CT扫描没有必要，除非有神经功能恶化，而另外一些研究认为重复影像学检查是必要的，以确定没有神经功能恶化但是需要神经外科干预的患者。本研究的目的是评估在轻中度颅脑损伤患者中进行重复CT扫描的作用。还研究了与放射学进展相关的因素，这些因素可以预测是否需要神经外科干预。
方法
这是一项在印度班加罗尔的精神健康和神经科学(NIMHANS)的急诊部(ED) 的回顾性研究。本研究收集了从2016年1月1日起至2017年12月31日疑似头部受伤的且格拉斯哥昏迷评分(GCS) > 8分和首次头部CT扫描有异常结果的住院患者，而首次CT扫描后立即手术的患者被排除在外。此外，患者首次CT扫描正常，只有轻微损伤，孤立蛛网膜下腔出血(SAH)，单纯颅骨骨折，有颌面部损伤而无颅内损伤者，或者超过72小时后进行第一次CT扫描的患者也被排除在外。研究小组纳入了1033例住院患者，他们在首次CT检查结果异常后进行住院医疗管理，并在住院期间重复进行CT检查 (图1)。
异常CT扫描包括以下病变:硬膜外血肿(EDH)，急性硬膜下血肿(SDH)，蛛网膜下腔出血，挫伤，或实质出血(IPH)。研究中的所有患者都进入急诊科，并在神经功能恶化后或常规基础上进行了重复的头部CT检查。神经外科急救小组的决定病人何时行CT检查。
结果：主要结局为神经功能恶化、影像学上的恶化，及是否需要神经外科干预。神经功能恶化的定义:1)GCS评分下降1分及以上;2)新发神经功能缺损，如瞳孔不等大或四肢无力;3)死亡。影像学加重定义为:1)出血性病变的大小比首次CT检查时有所进展及增大;2)出现新的病变;3)中线偏移增加、肿块效应、基底池消失或脑疝。神经外科干预则意味着进行手术。
数据收集：对所有患者的病例和CT扫描进行了回顾性分析。从病例中收集了以下变量：年龄，性别，受伤类型，酒精摄入史和受伤的时间。初始GCS评分，神经系统检查，从受伤到第一次CT扫描的时间，重复CT扫描的时间，随访检查，以及是否需要神经外科干预。我们回顾了首次CT扫描和复查CT扫描来查看病变有无恶化，有无出现新的病变，中线的移位，基底池消失，蛛网膜下腔出血以及多发性病变等。
结果
在2年的研究期间，19,132名疑似头部外伤患者被送到急诊科，1033名患者符合纳入标准(图1)。患者平均年龄是37.4±17岁，77.2% (n = 797)的患者为男性。表1列出了其余的人口统计详细信息。
入院时GCS评分中位数为14. 受伤后首次CT扫描平均时间为7.9±9.3小时(范围0.5-72小时)。重复头部CT扫描平均9.9±6.8小时后进行。共对1033名患者进行了2636次扫描，平均每个病人进行2.55次扫描。我们的所有病人都进行第二次(重复)CT检查。411（39.8%）的患者在出院前进行了第三次CT扫描，158例(15.3%)患者在出院前进行了后续CT扫描。
在研究组中，90例患者(8.7%)有影像学恶化(平均31.88小时)，25例患者(2.4%)出现神经功能恶化(平均35.24小时)，101名患者(9.8%)接受了神经外科干预(平均33.00小时)。图2的维恩图说明了本研究的主要结果。
75例因复查CT显示影像学恶化加重而接受手术治疗的患者，但他们本身神经功能无恶化。因此，平均需要21.3次CT扫描来识别一个这样的病人
按综合结果分组：研究小组被分为两组，一组是不良结果组，如神经功能恶化，放射学恶化，需要神经外科治疗干预，而另一组无这些结果。表2列出了这两组患者的特点。
105名患者总共进行了270次扫描，平均每个患者需要2.57次扫描。在需要神经外科干预的患者中，64例患者(63.4%)在第二次CT扫描后进行了手术，37例(36.6%)在后续扫描后进行手术。
两组在年龄方面具有可比性(p =0.843)、创伤方式（0.172），创伤后首次扫描时间(0.889)、其他相关症状和最初的CT诊断(0.494)。单变量分析中，女性(p= 0.027)，耳/鼻/喉(ENT)出血(p = 0.037)，入院时平均GCS低评分(p < 0.001)，国际标准化比值 (INR) > 1.5 (p < 0.001)，凝血酶原时间(PT) > 15.4 (p = 0.004)，出现SAH (p < 0.001)，中线移位(p < 0.001)、基底池消失(p < 0.001)、多处出血病灶(p < 0.001)首次CT发现对侧损伤(p = 0.001)都与复合的结果相关。
结论
入院时GCS评分较低者，异常的INR，存在中线移位，基底池消失，初次扫描发现多发病灶的患者必须再次进行CT扫描，以在神经功能恶化之前早期发现创伤性颅内病变的进展。这一过程有助于及时治疗，从而最终能够获得更好的临床结果。
鲍毅丰
复旦大学附属华山医院神经外科颅脑创伤与神经重症团队住院医师。
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