成人高血压性脑室出血中颅内高压和脑灌注压损伤的发生及其与预后的关系

设计:前瞻性观察队列。

单位:73家专科医院的重症监护室。

患者:499名患者参加了CLEAR III试验，这是一项多中心、随机研究，旨在确定与EVD+生理盐水相比，EVD+心室内阿替普酶是否改善了预后。

干预措施:每4小时记录一次颅内压和持续正压，在一系列阈值范围内进行分析，作为校正脑出血严重程度后的单一读数或读数跨度(≥2)。评估了对30天和180天修正Rankin Scale(mRS)评分的影响，并分析了接收器工作曲线，以确定最佳阈值。

测量结果和主要结果:在21954份ICP读数中，中位值(IQR)为12(8-16)mm Hg，9.7%为> 20 mm Hg，1.8%为> 30 mm Hg。ICP读数> 18至> 30 mm Hg和合并ICP>20+CPP<70 mm Hg的比例与第30天的死亡率相关，并通过脑室内阿替普酶部分缓解。跨度中< 65至< 90 mm Hg和ICP >20 mm Hg的CPP读数比例与30天和180天死亡率均相关。从< 65至< 90 mm Hg的CPP读数和合并ICP>20+CPP<60 mm Hg与第30天mRS不良相关的比例，而CPP <65和< 75 mm Hg与第180天mRS不良相关。

结论:在EVD引流治疗严重IVH期间，颅内压升高和CPP不足并非罕见，且水平和持续时间均预示着较高的短期和长期死亡率。低CPP的负担也与不良的短期和长期结果相关，可能比颅内压更显著。ICP和CPP时间负荷的不良后果应作为治疗干预的潜在阈值进行前瞻性测试。

关键词：颅内压；脑灌注压；脑室内出血；成果；溶栓；脑出血

背景介绍：自发性脑内出血(ICH)和频繁相关的脑室内出血(IVH)引起结构改变，可增加颅内压(ICP)和降低脑灌注压(CPP) 。颅内高压对脑出血死亡率和功能结局的影响存在争议，因为颅内高压通常不是导致死亡的直接原因，可能仅与昏迷患者的死亡率有关，并且与长期结局的关系有限。我们之前对100名阻塞性IVH病和小脑出血患者的颅内压记录进行的调查发现，颅内压> 30毫米汞柱是30天死亡率和残疾的独立预测因子，但不是180天。对CPP未进行评估，仅评估常规ICP和CPP阈值。

当前的ICH治疗指南几乎没有关于侵入性ICP监测适应症的证据。在将创伤性脑损伤(TBI)相关原则根据经验转移至ICH人群的情况下，没有证据指导CPP管理。虽然存在对ICH中CPP和动态自动调节有限的研究，但缺乏优化CPP的客观阈值。

本研究的目的是确定:1)在高严重程度ICH/IVH人群中高ICP和低CPP的发生率，2)ICP和CPP的瞬时性，3)与高ICP和低CPP相关的因素，4)高ICP和低CPP对临床结果的影响，5)与改善结果的替代目标相比，常规TBI管理阈值的相关性。

我们利用了前瞻性收集的凝块溶解术中的颅内压和持续正压:评估脑室内出血的加速消退(CLEAR) III试验。我们假设颅内压升高和低CPP均与脑出血/IVH严重程度、早期死亡率和功能预后显著相关，并通过使用脑室内溶栓(IVT)和阿替普酶得到改善。

材料与方法

我们使用参加CLEAR III试验的患者进行了一项前瞻性观察性队列研究，这是一项多中心、随机、安慰剂对照试验，旨在确定与EVD加生理盐水相比，脑室外引流(EVD)加心室内阿替普酶是否通过去除IVH和控制ICP改善自发性阻塞性IVH病患者的结局。CLEAR III试验在巴西、加拿大、德国、匈牙利、以色列、西班牙、英国和美国的73个国家进行，此前获得了当地机构审查委员会和特定国家/地区伦理委员会的批准。获得了所有参与者(或法定代表人或代理人)的书面知情同意。

护理标准：由神经外科工作人员将EVD置入侧脑室的额角并在头皮下挖通道。由神经外科团队决定选择导管放置在优势侧脑室IVH的同侧或对侧。研究外科中心建议在双侧IVH较大的病例中使用双侧同时EVD。

本研究是对CLEAR III试验中的ICP和CPP进行的事先确定的分析。在随机分配后的七天内，每四小时(q4h)记录一次最大和最小ICP和CPP。此外，还回顾性地收集了从EVD置入直至随机分配的ICP数据。所有研究中心均在研究药物给药之间进行了连续脑脊液(CSF)引流。引流水平和EVD管理由现场医师指导。对于每次记录的ICP和CPP测量，在记录前关闭EVD五分钟。所有EVD均在外耳道归零。之前进行了q4h测量值与小时测量值的验证，以确保不遗漏峰值。

按照治疗医师的要求进行ICP和CPP管理，并要求遵守脑外伤协会指南。指定的干预措施包括CSF引流以及渗透治疗、换气过度、镇痛、镇静，以及在需要时控制ICP、诱导性昏迷和手术治疗。ICP/CPP管理指南的解释由治疗医师自行决定。我们收集了使用任何ICP治疗和加压剂/接种剂的数据，但未收集关于特定阈值的附加数据。

在纳入时记录了患者人口统计学和合并症。在最后一次服用研究药物24小时后，从入院、随机分配(Rnd)(当所有出血稳定时称为“稳定性”)和治疗结束(EOT)开始评估CT扫描。评估指标为:使用半自动平面图法计算的ICH和IVH体积；改良Graeb评分(mg raeb)(16)；和第三脑室梗阻(仅EOT)，定义为由IVH或丘脑血肿机械压迫引起的第三脑室的影像学梗阻。CT扫描由训练有素的阅片师集中读取，不考虑治疗和结果。EVD定位的偏侧性定义为对侧或同侧至最大IVH体积。双evd的定义需要≥2个evd同时就位并用于给药。招募后前30天内新发生的缺血性卒中作为预定义的安全性事件进行收集。

统计分析：

使用每个时间点的最大ICP(如果≥1 EVD，读数较高)和计算的平均CPP(最大和最小读数的平均值)进行分析。根据数据分布，使用Wilcoxon秩和检验或Student t检验分析连续变量。分类变量采用Pearson卡方检验(适当时采用Fisher精确检验)进行分析。未估计缺失的数据值。ICP测量结果为阴性(N = 112读数的0.5%)，表示EVD的不精确水准测量，数据被更改为零以进行分析。

从纵向ICP和CPP记录中导出了几个汇总变量，并使用广义线性模型按治疗组进行了比较。计算每个受试者记录中高于20、30、40和50 mm Hg阈值的ICP读数百分比(% ICP读数>阈值)。类似程序计算了低于50、60和70 mm Hg的CPP读数百分比(% CPP读数<阈值)以及结合高ICP和低CPP阈值的读数百分比。ICP >20和CPP <70 mm Hg的范围定义为每个患者的ICP或CPP读数连续≥2个q4h超过阈值。分析了这些跨度中的时间百分比。

使用二项式广义线性模型对与高ICP (>20 mm Hg)和低CPP (<70 mm Hg)及高ICP+低CPP (ICP>20 + CPP<70 mm Hg与所有其他读数相比)相关的因素进行了单因素和多因素分析，并按患者进行聚类，以调整患者内相关性。仅对单个EVD患者和所有患者考虑了高ICP的风险因素，以评估EVD放置的偏侧性的影响。回归模型的协变量是根据单因素logistic回归选择的，显著性为p<0.05。ICP/CPP变量与功能结局之间的关系基于第30天和第180天的改良Rankin量表(mRS)评分，分为良好(mRS 0-3)和不良结局(mRS 4-6)。所有多变量结果模型均根据格拉斯哥昏迷量表(GCS)、年龄、稳定性ICH和IVH容量、丘脑ICH、入院时收缩压、治疗组和所测ICP (CPP)次数进行了调整。这些变量是根据其临床相关性、感兴趣的假设或先前认识到的对功能结局的影响选择的。

使用ICP和CPP阈值分析死亡率和功能结局，以确定是否可以确定最佳阈值，以及这些阈值是否与常规TBI阈值不同。对于给定的二元结果，曲线下面积(AUC)是在对患者ICP (CPP)测量值中大于(小于)一组定义阈值的百分比进行逻辑回归后计算得出的。ICP阈值为:10、15、18、20、22、25和30 mmhg；CPP阈值为:90、85、80、75、70、65和60 mm Hg。逻辑回归包括用于上述多变量结果模型的所有协变量。考虑到AUC之间的相关性(因为它们基于相同的患者)，使用非参数方法(19)来比较和检验整个ICP (CPP)阈值集的结果AUC的相等性。

为了评估ICP和CPP的时间趋势，对最大ICP的日平均值和最小CPP水平的日平均值进行了一般线性模型分析，以按EVD放置/随机分配的天数和第30天死亡率状态的组合估计平均ICP/CPP水平和95% ci。本分析比较了ICH后30天存活和死亡患者的轨迹斜率差异。为了评估暴露于低CPP与结果之间的剂量反应关系，基于每个CPP间隔时间(10 mm Hg)的结果随时间(小时)的逻辑回归(按患者聚类并按CPP总读数数调整)创建了等高线图。使用STATA (STATA Corp .，版本14.0和15.1，College Station，TX)进行统计分析。所有分析的统计显著性被确定为p<0.05(双尾)。

结果：

分析基于提供ICP和CPP数据的499例患者。平均(均数的标准误差)年龄为58.5±11.2岁。基线IVH容量的中位值(四分位数间范围，IQR)为21.8mL(12.7–37)，ICH容量的中位值为7.9mL(2.5–15)。治疗组在年龄、性别、种族/民族、卒中风险因素或基线临床和放射学参数方面没有差异(18)。CLEAR III试验在第180天时功能结局改善(mRS 0–3)的主要终点为中性(阿替普酶组48%对生理盐水组45%) (15)。与生理盐水相比，接受阿替普酶治疗的患者的死亡人数明显减少(18.5%比29.2%)。

ICP和CPP异常的发生率和时间特征

EVD位置的开启压力范围为-3至65 mmhg；中位值(IQR)为10 (4，6-13)。8.4%的患者打开压> 20 mm Hg，与出血量无关，但与随后ICP读数> 20 mm Hg的次数有关(比值比[OR]，1.034；95%置信区间[95% CI]，1.028–1.04)。ICP监测的中位持续时间为180(160–196)小时，各治疗组之间无差异(p=0.30)。在21，954份ICP读数中，9.7%的读数> 20 mm Hg(表S1，补充数字内容1)。对于> 20和> 30 mm Hg，ICP读数≥1高于阈值的患者百分比分别为72.8%和33.3%。盐水组与阿替普酶组的ICP读数> 20 mm Hg的百分比较高(10.1%比9.3%；p=0.046)。

在18，763个CPP读数中，8.1%的读数< 70 mm Hg。< 70、< 60和< 50 mm Hg时，CPP读数低于阈值≥1的患者百分比分别为61.9%、22.7%和4.4%。与生理盐水治疗的受试者相比，阿替普酶治疗的受试者中低CPP读数的百分比和低读数≥1的患者人数较低(所有三个阈值的p<0.05)。与阿替普酶治疗的患者相比，盐水治疗的患者ICP升高伴CPP倒数降低的情况通常也更为常见。

图1按30天死亡率状态显示了平均每日ICP和CPP的时间趋势。存活者和非存活者之间的ICP和CPP趋势没有差异。在大部分监测期内，非存活者的平均日CPP显著较低，但值始终> 70 mm Hg。

分析治疗强度，对144例患者(29%)采用一种或多种ICP治疗。对123名(25%)患者使用了加压药或者强心药。至少使用一种ICP治疗与任何ICP事件> 20(单次和跨期)、> 30和> 40 mm Hg显著相关，使用加压剂/强心药与任何CPP事件< 70(单次和跨期)和< 60 mm Hg显著相关(表S2，补充数字内容2)。

与ICP和CPP异常相关的因素-报告了两种高ICP事件的逻辑回归模型(表S3，补充数字内容3)。在单个EVD患者(n=336)中，ICP >20 mm Hg与年龄较小、GCS较高、ICH和IVH容量较高、与优势IVH同侧的EVD放置、EOT时第三脑室梗阻以及从症状出现到随机分配的时间(SO_Rnd) >48小时相关。在单侧EVD或双侧EVD患者中，ICP >20 mm Hg与这些相同因素和双侧EVD独立相关。

在生理盐水治疗组，CPP <70 mm Hg与GCS较低、mGRAEB较高、入选DBP较低、EOT时第三脑室梗阻、SO_Rnd时间< 48小时以及第30天出现新的缺血性卒中相关(表S4，补充数字内容4)。与CPP <70 mm Hg相关的ICP读数> 20 mm Hg发现了相同的独立预测因子，尽管年龄越小，意义越大，而SO_Rnd时间和缺血性卒中则无意义。23例(4.6%)患者在第30天发生新的缺血性卒中，在出血后中位10(5-19)天检测到。

ICP和CPP异常与功能结局的关系

在结果判别分析中，分析了在ICP阈值> 10至> 30 mm Hg和CPP阈值< 90至< 60 mm Hg时的监测时间百分比。对于18 mm Hg及以上的所有ICP阈值，第30天的死亡率比值比(ORs)均显著(表1；图S1，补充数字内容5)。两个时间点的ICP阈值和第180天死亡率的or均不显著，或mRS较差。除第180天< 60 mm Hg外，第30天和第180天死亡的or对于所有CPP阈值均具有显著性(表2)。对于第30天的CPP阈值< 65至< 90 mm Hg以及第180天的CPP <75和< 65 mm Hg，不良mRS的or值显著。分别计算了ICP和CPP阈值的AUC(图S2，补充数字内容6)。在两个时间点的死亡率或不良功能结局方面，跨ICP阈值或跨CPP阈值的AUC值之间没有显著差异。在ICP >20 mm Hg的时段中，监测时间的%与第30天和第180天的死亡率均显著相关，而在ICP>20+CPP<70/<60 mm Hg的时段中，监测时间的%分别与第30天和第30天的死亡率相关。ICP升高与两个时间点的功能结局不良无关。

图2所示为彩色编码图，显示了第180天不良结局的概率与规定阈值下CPP事件的平均持续时间之间的相关性。该图说明了这样一个观点，即低CPP发作的情况下，只能耐受更短的时间，之后才会导致更高的不良结局概率。

讨论：

我们采用ROC结果判别分析比较了ICP和CPP的各种阈值与死亡率和功能结局的相关性。尽管ICP升高相对罕见，但从> 18mm Hg至> 30 mm Hg的ICP单一事件预测了较高的短期死亡率，ICP >20 mm Hg的连续事件也预测了长期死亡率。然而，与高ICP相比，更重要的是低CPP，这是在< 65至< 90 mm Hg的所有试验水平上的短期和长期死亡率以及短期不良结局的独立预测因子，并且是在< 65和< 75 mm Hg时的长期不良结局的独立预测因子。脑室注射阿替普酶与较低比例的高ICP和低CPP事件相关。这加强了在严重的IVH进行的较小规模的ICP研究的结果，但提出了关于最佳阈值以及在该人群中是否应将CPP优先于ICP的新问题。

ICP和CPP阈值

根据创伤性昏迷数据库的观察数据，针对ICP > 20–25mm Hg的方案化干预是神经重症监护的支柱，证实持续ICP > 20mm Hg与神经系统预后不良相关。我们关于早期死亡率与高于18mm Hg ICP的监测时间持续时间相关的发现似乎与TBI文献一致，表明与较年轻的患者相比，> 55岁的患者似乎具有较低的ICP阈值(18与22 mm Hg)和较高的CPP阈值，以预测不良结局。CPP管理在TBI的重要性存在争议；一些报告显示，与颅内高压相比，CPP对预后的影响更大，而其他报告显示，对于CPP >60 mm Hg，对预后无积极影响。与此相关的是，Young等人报告称，尽管ICP极高，但在严重的TBI病中，积极的CPP治疗可导致良好的神经系统结局。

在ICH中，不频繁的升高很常见。本研究中，73%的IVH受试者至少有一次ICP读数> 20 mm Hg，33%的受试者至少有一次ICP读数> 30 mm Hg，这与对381例ich患者的荟萃分析一致，该荟萃分析报告颅内高压(IHT) (>20 mm Hg)任何发作的合并患病率为67% (95% CI，51-84%)。此外，当ICP升高时，在2项研究中，在幕上ICH昏迷患者和积极处理的IVH和EVD引流梗阻患者中，发现ICP >20或> 30 mm Hg与早期死亡率和不良结局显著相关，但另一项研究未发现IHT和mRS之间的关联。在本研究中，我们评估了持续升高的ICP，提示难治性；值得注意的是，这是唯一与长期死亡率相关的ICP变量。与ICP不同，CPP低也与功能结局差有关，这与对昏迷ich患者进行多模式监测的研究一致，该研究发现CPP < 70–80mm Hg与脑组织缺氧和结局差有关。Sorrentino等人使用459例TBI患者的压力反应性指数(PRx)来确定使死亡/存活与有利/不利结果之间的统计差异最大化的ICP和CPP阈值。该方法将平均CPP的阈值确定为70 mm Hg，将ICP的阈值确定为22 mm Hg，这两个阈值对6个月时的生存率和良好结局最具鉴别性。我们观察到，在确定最佳切点时，ICP或CPP阈值的AUC没有显著差异，尽管当结果为死亡率时，比值比通常在ICP较高和CPP较低阈值时增加，表明在所检测阈值的极端情况下，随着监测时间的延长，死亡率风险更高。低于60 mm Hg的CPP读数较少，低于50 mm Hg的很少，这可能降低了在这些水平下观察显著风险的统计能力。广泛的CPP(发现与死亡率和功能结局有显著关联)也可能受患者自动调节(AR)状态的影响。Guiza等人发现，在TBI患者中，低于或高于某一阈值的CPP持续时间和强度与6个月格拉斯哥预后评分之间的关系取决于AR是活性的还是缺陷的，在AR是活性的前提下，对于ICP < 25mm Hg≤65岁的患者，确定了60至70 mm Hg之间的“安全区”。AR缺陷患者对低CPP的耐受性显著降低。在我们的研究中，等高线图表明，在较大的CPP范围内，每个患者的累积时间/压力剂量与结局相关，功能结局高于死亡率。我们发现ICP负荷对第30天死亡率有类似的影响，但对功能结局没有影响。由于动脉血压在右心房而非外耳道水平归零的做法，本研究中高估CPP的可能性很大，关于特定CPP阈值与结果相关性的陈述很笼统，不能用于推荐特定阈值。

与ICP和CPP异常相关的因素

我们报告了低CPP (<70 mm Hg)与第30天发生新的缺血性卒中之间的显著关联，尽管这一发现的发生率较低(< 5%的患者)。考虑到多达26.8%的ICH患者报告有急性缺血性病变，对病因了解甚少，且这些因素导致不良结局，这一点具有重要意义。在ICH中，积极降低血压(即使在指南建议范围内)与远程脑缺血病变增加和急性神经系统恶化有关。在TBI患者中，Robertson等人比较了CPP和ICP治疗，并报告了CPP靶向治疗(> 70 mm Hg对> 50 mm Hg)的缺血性损伤减少。最近，连续监测脑血管压力反应性的研究表明，低CPP(阈值为60-70 mmhg)可能导致TBI患者的自动调节储备衰竭。这些数据都支持在ICH中采用更高的CPP治疗阈值，尤其是在疑似IHT的患者中，并且Sorrentino的证据(即在> 55岁的TBI患者中，CPP的死亡率阈值为75 mm Hg)加强了这些数据。然而，治疗上维持高CPP的政策存在争议，且没有I级证据证实CPP指导的护理可改善结局。根据脑血管是否具有反应性，CPP升高可能导致充血，血管源性水肿增加，肺部并发症，并可能导致ICP继发性升高。

ICP事件> 20和> 30 mm Hg的比例与几个治疗相关因素有关，包括将EVD放置在优势IVH一侧、双EVD、第三脑室持续性梗阻和SO_Rnd时间> 48小时。对于双EVD，这种相关性可能表明IVH病更严重，建议对其进行双侧EVD放置。双EVD患者的平均IVH容积显著较大(40.1 vs 22.4mL)。在IVH，导管放置侧是一个治疗问题，因为观察到IVT对更大程度的血凝块清除的依赖性更大，这通常需要在IVH的优势侧放置导管。在本研究中，我们确认了我们先前的发现，即与最大IVH凝块负荷同侧的EVD放置与ICP较对侧放置相关，提示心室系统内ICP梯度或可能受血肿位置影响。在EVD置入术时，同侧引流管患者可能病情更严重，或有局部肿块效应或侧脑室被陷。这些解释支持在更多患者中采用双侧导管策略，而不是目前的做法:将引流CSF和控制ICP的初始EVD管放置在优势IVH管的对侧，并使用第二根同侧治疗导管优化IVH凝块去除。ICP偏高与GCS偏高的关联可能反映镇静作用减弱，在某些情况下，镇静作用本身可控制ICP。

与更大比例的小于70毫米汞柱的CPP事件独立相关的因素与血压控制、颅内压升高和治疗时机有关。试验登记时间提前可能反映了更积极的

血压控制，以满足稳定的血压要求。

ICP/CPP的时间趋势

在监测期的大部分时间里，非存活者的平均日CPP显著较低，但值始终> 70 mm Hg，这支持了短时间的颅内高压发作或低CPP足以解释死亡率和短期结局存在显著差异的假设。此外，在梗阻性脑积水患者中，最佳CPP可能高于先前考虑的值。尽管比值比的点估计值很小，但已根据已知主导ICH后结局的变量对其进行了调整；一旦ICP和CPP得到缓解，其他因素会导致死亡率，尤其是在长期。需要进一步研究以确定目标导向的CPP优化是否有益。

限制：

使用来自多个中心的数据可能与ICP/CPP管理算法的不同依从性和触发干预的时间相关，尤其是对于预期结果不佳的患者。我们没有收集各研究点对ICP/CPP目标的依从性，也没有收集各患者ICP/CPP难治性的决策信息。分别在25%和29%的患者中使用了ICP降低和抗营养素治疗，这表明ICP降低治疗可能未在所有ICP升高单次发作的患者中使用，或者在大多数病例中单独使用CSF引流可能治疗了ICP升高。尽管所有模型都针对已知的严重程度变量进行了调整，但阈值分析很可能会因疾病严重程度而混淆，因为它不会区分接受治疗的ICP升高/低CPP患者和病情更严重的患者。然而，随着样本量的增加，对阻塞性IVH病的ICP进行了三次不同分析后，我们发现所有研究中ICP >20 mm Hg的比例相似(从8.5% [n=100]到14% [n=11])，表明结果是稳健的，且方法一致。此外，不复苏医嘱在试验纳入时被排除在外，在积极治疗阶段被高度劝阻。目前无法收集EVD会议前时期的ICP数据，但该人群中通过脑积水致死性ICP的机制不太可能表现为因ICP危象导致的猝死。ICP和CPP估计的其他潜在混杂因素包括床头位置、EVD引流水平和5分钟的短EVD夹闭时间，这可能未捕获所有ICP变化，尤其是由于病理性ICP波，但可能足以使心脏和呼吸平衡，并在大多数患者中捕获稳定的ICP读数。由于在该人群中持续脑脊液引流具有治疗必要性，因此很可能根据开放引流系统的读数来实现ICP和CPP目标，而开放引流系统的读数可能并不总是代表封闭系统的测量值。这种断开控制了开放式电动车辆的所有常规做法，尽管通常根据封闭式读数来处理趋势。EVD管理由现场医师指导；EVD排水水平可能未针对ICP/CPP控制进行优化，从而导致跨站点测量的偏差。最后，我们的发现可能无法推广至使用其他ICP设备监测的ICH患者，或无EVD临床指征的ICH患者。然而，该数据集包括所研究的最大IVH患者队列、明确的纳入标准、ICP的单器械测定和盲法结果评估。

结论：

本研究支持以下观点:未缓解的ICP阈值事件(可能低至18 mm Hg)与早期死亡率相关，难治性事件与延迟死亡率相关。目前“务实的”EVD做法和使用阿替普酶只能部分缓解这些问题。根据我们的研究结果，可以认为CPP水平和暴露时间与死亡率和功能结局均呈剂量反应关系，老年ICH患者的最佳CPP目标可能高于青年TBI患者。这是一项关联研究，正在生成假设。它不能暗示因果关系，也不能暗示任何关于ICP或CPP控制的治疗建议。最近的许多研究表明，ICP/CPP是结果的标志物，但不一定是“可改变的”治疗靶点。本研究确实支持在监测的ICH患者中合并ICP和CPP管理方案，尤其是需要EVD治疗的阻塞性IVH病患者。为了ICP管理和减少IVH卷的负担，应该考虑EVD放置的早期时间和EVD放置的侧面。缓解第三脑室梗阻可能需要双侧EVD放置或其他干预措施。

中南大学湘雅医院

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