无输尿管输送鞘，输尿管软镜技术更安全

无输尿管输送鞘，输尿管软镜技术

Cristallo C, Santillán D, Tobia I, Tirapegui FI, Daels FP, González MS. Flexible ureteroscopy without ureteral access sheath. Actas Urol Esp (Engl Ed). 2022 Jul-Aug;46(6):354-360. English, Spanish. doi: 10.1016/j.acuroe.2021.12.006. Epub 2022 Mar 5. PMID: 35260371.

  近年来，技术创新使输尿管软镜有了显著改进。随着数字和一次性内窥镜的出现，输尿管软镜和激光碎石术（FURS）已成为当今临床实践中治疗肾结石最广泛使用的手术技术。

输尿管通路鞘（UAS）由Hisao Takayasu和Yoshio Aso于1974年开发，以促进输尿管镜插入输尿管。UAS现在具有不同的特性，包括各种长度，直径，材料，扩张器尖端设计，不透射线标记和刚度。

泌尿科医生引用使用UAS的最常见原因是促进反复进入输尿管和集合系统（作为节省时间），降低肾内压以及在提取结石碎片时保护输尿管镜和输尿管。基于更好的结石释放率 （SFR） 和更低的肾内压，目前的国际临床指南支持其使用。然而，虽然UAS的使用已在世界范围内得到采用，但在各种出版物中都有关于成本效益低、严重急性输尿管损伤和长期输尿管狭窄形成风险的报告。

由于许多好处与UAS有关，甚至专家也建议使用它，因此世界各地的泌尿科医生都想将其用作常规。尽管如此，这些好处仍然需要证明，因为UAS不是无害的工具，避免使用它可能是有益的。我们从事 FURS 已有 10 多年的历史。在我们的实践和临床经验中，我们逐渐减少了UAS的使用，以避免上述输尿管并发症并降低手术成本。我们研究的目的是比较有和没有UAS的FURS的安全性和有效性，以评估其常规使用是否合理。我们的假设是，没有UAS的FURS意味着更少的并发症。

输尿管通路鞘（UAS）基于更好的结石率，更低的肾内压和更少的并发症，广泛用于输尿管软镜检查和激光碎石术（FURS）。然而，它也会增加手术费用，并可能损伤输尿管壁。我们研究的主要目的是比较有和没有UAS的FURS的安全性和有效性，以评估其在所有情况下的使用是否合理。

材料和方法：我们进行了一项基于前瞻性数据库的回顾性观察性分析研究。共纳入2018年1月至2020年5月期间连续接受FURS治疗上输尿管和肾结石的241例患者进行分析，并在UAS使用时分为两组。我们比较了人口统计数据、结石特征、置入、手术时间、输尿管支架需求、术后尿路感染、肾绞痛和辅助手术需求。

结果：共有198名患者（82.2%）被纳入无UAS组。无UAS患者的手术时间明显短于UAS患者组（分别为64.6分钟±29.5分钟和89.9分钟±2.8分钟;p 0.010）。两组的绞痛和尿路感染率相似。辅助程序在UAS组中更频繁（37.2%对21.2%;p 0.026），但在多变量评估中失去意义。

结论：没有UAS的 FURS 似乎与带 UAS 的 FURS 一样安全，但需要的辅助程序较少。另一个优点是操作时间更短。

讨论

    如今，UAS的使用已被泌尿科医生广泛接受，因为旧款的输尿管镜由于其刚度，宽度和有限的偏转角度而难以插入输尿管。然而，随着技术的进步和设计的改进，新一代输尿管镜比旧款输尿管镜更薄，材料更轻、更灵活。这反过来又产生了更容易操纵的设备，这意味着无需UAS或导丝即可执行程序。

    许多泌尿科医生通常相信UAS可以改善SFR并在手术过程中降低肾内压，从而减少手术并发症的数量。起初，每当我们认为根据已发表的数据在感染方面获得益处时，我们就会任意使用UAS。但一段时间后，我们开始觉得 UAS 限制了我们的性能，所以我们减少了它的使用，直到最后我们完全停止了它，没有注意到任何关于并发症的缺点。这些信念是基于我们将在以下段落中批判性评估的研究。

    在Rehman的研究中，UAS降低了肾内压，不仅在远端，而且在上输尿管。然而，由于这项研究是使用原位和非原位尸体肾脏进行的，我们认为这些发现很难推断到具有足够确定性的活体患者。Auge等人证实，在FURS手术前放置肾造瘘管的患者使用UAS的血压较低（p < 0.05）。这一证据是有限的，因为我们无法在没有经皮通路的情况下实时测量手术过程中的肾内压。考虑到这一点，这些报告的统计有效性及其临床意义值得怀疑。

    事实上，较高的肾内压与肾盂静脉和肾盂静脉反流有关。因此，较高的压力应该会导致更多的感染性并发症，尽管这尚未得到证实。CROES的研究是迄今为止发表的最大的非随机前瞻性多中心研究，显示使用UAS时总体并发症更多（7.7%对比未使用UAS时的5.4%;p 0.041）。当不使用UAS时，感染并发症（例如记录的UTI或发烧）更常见（分别为23.9%对18.6%和39.1%对28.6%），尽管这一发现没有统计学意义。在我们的研究中，两组的总体并发症相似。没有UAS的FURS与更多的感染性并发症无关。此外，尽管没有统计学意义，但使用UAS的FURS的UTI略高于没有UAS（分别为11.6%和8.1%，p 0.455）。在多因素分析中，只有结石直径和术前尿培养阳性会增加感染风险，最后一次几乎增加了三倍。

UAS的另一个好处是它有助于进入上输尿管。我们认为这可能是没有经验的操作员的一个因素，但是一旦您获得了足够的经验，输尿管通路就不应该成为没有UAS的限制因素。由于主观运算符的变化，该参数难以评估，但是，我们可以通过操作时间和范围耐久性间接评估。

    关于SL，尽管数据尚无定论，但有更有力的证据支持非UAS使用。CROES的研究报告称，当不使用UAS时，SL更短（64.7分钟对80分钟;p ≤0.01）。17另一方面，其他较小的研究，例如Kourambas等人的研究，报告了使用UAS时手术速度更快（p < 0.05）。我们相信UAS可能会在非专家手中加快手术速度，但是，训练有素的内泌尿科医生在没有UAS的情况下使用柔性输尿管镜进入输尿管应该没有任何问题。我们的SL结果与CROES相似，非UAS组的手术时间减少（没有UAS组为65分钟，而没有UAS组为90分钟;p 0.01）。缩短手术时间意味着降低手术成本，这也是泌尿科医生也应考虑减少UAS使用的主要原因之一。数据分析显示结石特征无差异。因此我们认为，在使用UAS时，我们可以装筐的石头碎片的尺寸更小。更长的碎裂时间和更多的输尿管入口数量，结果证明手术长度更长。

     在评估输尿管镜的耐久性时，像Traxer这样的作者建议UAS可以减少输尿管镜因使用而造成的应力损伤。然而，我们认为这只是一个建议，不应假定为事实。其他作者如Pietrow等人和Multescu等人认为使用UAS时耐久性更长，因为输尿管镜半衰期比其他UAS使用率较低的研究更长，19，20但由于研究设计的局限性，很难在这些研究中得出统计有效性。在我们的研究中，每个输尿管镜的寿命为82例，当我们从使用UAS更改为不使用UAS时，没有发现任何差异。组间范围选择无差异;83%的病例使用Flex X2进行。

   不使用 UAS 的 FURS 不仅节省了 UAS 成本本身，还缩短了 SL 并避免了输尿管并发症。Traxer报告说，使用UAS时，输尿管病变的发生率高达46.5%。多普勒使输尿管血流量短暂减少21并且在使用UAS后在猪模型中发现了组织学炎症变化，可能导致并发症发生率增加。此外，临床实践表明，每当发现输尿管病变时，必须放置输尿管支架，因此导致干预和随后的支架拔除成本上升。为了说明如果不对患者进行支架移植会发生什么，Torricelli描述了没有输尿管支架的FURS与急诊科肾痛入院率较高有关（26.3%对3.9%;p 0.007）。在我们的研究中，我们没有发现两组之间输尿管支架的需求和肾绞痛的统计学显着差异（UAS组为55.8%，无UAS组为43.4%，UAS组为0.140%，2.3%为3.5%，无UAS组为0.688%。

    关于SFR的结果相互矛盾。L'Esperance使用UAS获得了更好的SFR（p 0.042）。另一方面，Kourambas和Berquet的研究在没有UAS的情况下SFR更高。在同一方向上，CROES研究的SFR在没有UAS的情况下更好（82.8%对73.9%;p <0.01）。我们在研究中没有评估SFR，但UAS组需要更多的辅助程序（37%对21%;p 0.026）。没有计算SFR，因为我们在研究期间没有标准化的术后成像方案。尽管我们认为NCCT不含结石，没有任何大小的残留碎片，但我们认为在随访期间对无症状患者进行这种辐射暴露是不合理的。这可能被认为是我们研究的局限性。

    Huang等人在2018年发表了一项荟萃分析，分析了UAS使用的利弊。该分析纳入了8项试验，共涉及3099名患者，确定了3127例手术。结果显示SFR、术中并发症、SL和住院时间差异无统计学意义。然而，UAS组术后并发症的发生率较高（OR = 1.46，95%CI 1.06–2.00，p 0.02）。这项荟萃分析的证据大多与我们的发现一致;在输尿管镜检查期间使用UAS没有表现出任何显着的优势。然而，在我们的研究中，两组之间术后并发症的发生率相似。

尽管是一项单中心研究，但我们程序的标准化性质可以允许将结果外推到一般人群。们认为，我们研究的主要优势在于它阐明了不使用输尿管通路鞘的优点。尽管CROES报告手术时间较短，关于这个问题几乎没有公开的证据。我们认为我们研究的主要局限性是缺乏随机化及其回顾性设计。

   我们建议，根据我们的结果和已发表的证据，UAS只应考虑用于特定情况，例如输尿管通路的解剖困难或缺乏经验的外科医生在进行学习曲线时。减少UAS的使用可能在手术时间和手术费用方面是有益的，因此应考虑在不久的将来进行随机对照试验。

结论

没有UAS 的 FURS 似乎与带 UAS 的 FURS 一样安全，但需要的辅助程序较少。另一个优点是手术时间更短。