心肌桥-壁冠状动脉

本病例由云南省中医院、中影联盟心血管3群群主蔡东明老师提供

蔡东明：请描述征象并给出诊断？

王鸿达：冠状动脉走形于心肌，脂肪间隙消失，考虑心肌桥（完全包埋型）。

陈峰：轴位二尖瓣 开放状态，考虑舒张期，壁冠状动脉受压缩狭窄不明显。

陈峰：最后一幅好像收缩期。

蔡东明：陈老师注意到了二尖瓣很仔细，可以再结合心肌厚度再重新考虑一下收缩跟舒张期。

蔡东明：心肌桥分为不完全型和完全型，完全型又分为浅表型（深度＜1mm）和深包埋型（又称纵深型）（深度≥1mm）。

蔡东明：根据这个标准，该病例可以定为哪一型？

白海军：纵深。

蔡东明：白老师，注意第四幅图箭头标识的是冠脉，周围黑色是脂肪，等密度的是心肌，我们这里说的深度≥1mm是指在心肌下的深度。

蔡东明：而脂肪是在最表面的，这是一个浅表型的心肌桥。

黄德胜：有理有据。

蔡东明：目前这个标准是推荐标准，临床实际应用中，临床的关注点是症状与程度的相关性，治疗方案的选择以及疗效。

咱们仔细看下面两幅图。

白海军：搭桥浅表多见。

蔡东明：非也。咱们一步步来。

蔡东明：做过冠脉后处理应该知道，咱们选择phase的期相一般都是在舒张期，因为舒张期冠脉最大程度扩张。充盈度更好，搏动伪影也小。心肌桥则更受心肌舒缩的影响。

蔡东明：虽然标准心率（70次/分）的人，舒张期占了整个心动周期的60%，按理说不会因为心肌桥产生供血不足引起缺血症状。

蔡东明：但如果患者心率快，有动脉粥样硬化，因收缩变扁的动脉在舒张期不能完全复张，那么我们的心肌就会出现缺血症状，引起绞痛等症状。

蔡东明：DSA检查，完全型心肌桥可以出现挤牛奶征，即收缩期狭窄，舒张期完全或不完全复张。（如下图）

蔡东明：在CTA图象上表现就类似上面我们一同分析的病例，舒张期冠脉亮度明显高于收缩期。

蔡东明：由于该段心肌桥是远端的心肌桥，冠脉的变窄程度不好分析，如果发生在近端，对不同时期心肌桥管径/截面面积的变化分析就很有必要了。

吴景天：老师，您能说说我们常规扫描冠脉是什么期相？百分之多少嘛 ？70%-80%又是什么期项 ？重建40%的目的是什么？

蔡东明：治疗方面，有文献指出狭窄程度超过75%，药物治疗(β受体阻滞剂或者钙通道阻滞剂)不理想的患者可以选择肌桥松解术，但如果是距离心肌表面≥5mm，累及范围≥25mm的患者，则优选冠脉搭桥，此类患者若选择肌桥松解，可能出现心室壁穿孔的风险，可能会形成室壁瘤等并发症，而且术后瘢痕组织也可能形成压迫。

蔡东明：故而对心肌桥深度及长度的测量比起直接定性更重要。@吴景天-惠民医院影像科 吴老师，这个要结合ECG的图像来看，这个百分之几十是落实在该名患者的心电图上的，相当于把这个患者的每一个心动周期100等分。

蔡东明：基本上我们都是选择在舒张期的对应位置上的那个百分数，心率＜70一般都是选择75%。

蔡东明：心率70-80就在常规设置的40%、45%、70%、75%里面选择最佳的一期，心率80-90就选择48%的样子效果比较好。

总结：

1、多排螺旋CT是心肌桥-壁冠状动脉诊断的首选手段（其他手段有血管内超声和彩色多普勒技术、X线冠状动脉造影、磁共振等）。

2、文献报道：心肌桥的多排螺旋CT检出率为25%左右。左前降支占绝大部分。

3、推荐诊断标准：心肌桥分为不完全型包埋型和完全包埋型，完全型又分为浅表型（深度＜1mm）和深包埋型（又称纵深型）（深度≥1mm）。

  黄德胜老师特别提示：

1.有一种特殊类型的心肌桥，壁冠状动脉凸向心腔内表面（如凸入右心室称右室型）。

2.冠脉CTA上心肌桥的测量要在收缩期上测量、特别要关注壁冠状动脉两端5mm范围内、尤其近端易发生动脉粥样硬化、狭窄。

3.心肌缺血、梗死可以发生在冠脉CTA正常或粥样硬化、狭窄未引起血流动力学改变时。前几位的原因有：吸烟、心肌桥、微循环障碍、冠状动脉痉挛。

          

技术总监：黄德胜

技术指导：张联合、张爱梅

编辑：曹卫星