引言 — 膝关节是体内关节表面最大的关节。根据活动情况，该负重关节可以支撑2-5倍的自身体重。慢性膝关节疼痛在成人中的发生率为25%，会影响日常功能和生活质量[1,2]。
本专题将讨论成人膝关节疼痛(未分类)的总体评估，包括如何根据病史和查体结果来鉴别膝关节疼痛的原因。急性低能量创伤或慢性过度使用造成的膝关节疼痛详见其他专题，其常见于运动员或大活动量成人，且多来源于肌肉骨骼损伤。(参见“成人疑似肌肉骨骼性膝关节疼痛的评估方法”)
膝关节的基础解剖和生物力学 — 膝关节的解剖和基础生物力学详见其他专题。(参见“膝部体格检查”，关于‘解剖学’一节)
病史概述和诊断分类 — 大活动量膝痛成人的病史采集详见其他专题，但其中有几个问题需要强调。(参见“成人疑似肌肉骨骼性膝关节疼痛的评估方法”，关于‘病史’一节)
首先，膝关节疼痛的鉴别诊断很复杂，诊断时必须明确病史。成人膝关节疼痛的诊断流程见图(流程图 1)。病史有助于鉴别以下5类膝痛：
●近期创伤或过度使用后出现的急性膝关节疼痛
●伴关节积液的非创伤性膝关节疼痛
●不伴关节积液的非创伤性膝关节疼痛
●膝关节牵涉痛
●罕见原因所致膝关节疼痛
以下问题是缩小鉴别诊断范围的关键，应询问所有膝关节疼痛的成人患者：
●疼痛发生前有无急性创伤？受伤后立即出现疼痛可能提示膝关节结构损伤。而迟发性疼痛提示肌腱拉伤、软骨挫伤或轻微软组织撕裂伤。疼痛出现的时间越接近某特定事件，有严重结构损伤的可能性就越大。
●疼痛是否与活动有关，如此前几个月里有无采取新的锻炼方案，或改变既往训练习惯/日常活动？得到肯定答案时应进一步询问训练装备(鞋、护具等)、训练量(如，一周的训练天数，每次训练的持续时间)、训练强度以及这些指标的近期改变。明确什么活动会引发疼痛有助于诊断。例如，与短跑或跳跃有关的膝前疼痛是髌腱病变的典型表现。
●疼痛位于哪个解剖象限(前部、后部、外侧或内侧)，是否为弥漫性或难以定位？明确膝关节疼痛位于哪个解剖象限或更具体的位置有助于缩小鉴别诊断范围。能精确定位的疼痛一般是来自特定韧带、肌腱或其他可触及的解剖结构创伤。弥漫性或难以定位的疼痛可能是继发于关节内结构损伤、风湿性或感染性病变或者为牵涉痛。
●疼痛的膝关节是否肿胀(关节积液)或发红？创伤后迅速肿胀源自膝关节内出血，提示严重损伤，如前交叉韧带撕裂。无创伤的肿胀或发红可能提示感染、风湿病或晶体性关节病，此时通常需要诊断性关节穿刺。
●有无全身症状，如发热、寒战、盗汗、乏力或皮疹？存在这些症状和体征提示全身性疾病，需要进一步调查感染、自身免疫性疾病或肿瘤。
●有无既往膝关节损伤或手术史？膝关节损伤既往史预测未来膝关节损伤的准确性最高。医生应询问损伤的类型、失能的持续时间以及康复计划。新的膝关节损伤往往是陈旧伤或合并伤的并发症。例如，因慢性跟腱病变所致不适而改变跑步步态后，患者也有可能出现髌股关节疼痛。同样，之前的外科修复可能会“磨损”或失效，导致初始状况复发。所有受过伤或接受过手术的患者都会在受伤和恢复期间经历一定程度的失健，再加上康复不良或不完全，发生新损伤的风险就会增高。
●其他关节有无症状？若主观症状和/或查体发现多个关节受累，那就要考虑全身性或风湿性疾病。
●有无全身性或风湿性疾病史？已知有全身性或风湿性疾病史有助于指导临床问诊、体格检查和实验室检查。
膝关节的体格检查 — 膝关节的体格检查详见其他专题(参见“膝部体格检查”)。其中需要特别注意以下几点：
●检查膝关节时，仔细观察疼痛关节与无症状关节的肌力和活动度有无差异。
●尝试重现患者主诉的疼痛。即使是无症状肢体，许多检查操作也会引起一些不适。因此，应根据病史确定最有可能的疾病，随后仅以最合适的操作来尽量精确地再现症状。这种方法最有可能准确找出患者不适的原因。查体中不同于主诉的疼痛可能需要注意，但其通常与诊断无关。
●系统性的膝关节检查。每次都应采用相同的检查方式，以降低遗漏重要体征的风险。肌肉骨骼检查的常规顺序如下：视诊、触诊、活动度、肌力、神经血管和“特殊检查”(评估特定诊断的检查方法)。
膝关节疼痛的初步分类
第一步：区分急性和慢性疼痛 — 对于大多数肌肉骨骼疾病，疼痛持续时间不足6周为急性或亚急性，超过6周为慢性。这种划分属于惯例，因为没有高质量证据支持该标准。不过只要适当调整活动，大多数轻微肌肉骨骼病变就都可以在发病后的6周内缓解。成人膝关节疼痛的诊断流程见图(流程图 1)。
急性膝关节疼痛可能直接源于创伤(大多数情况下很容易通过病史识别)或常规活动(如过度使用损伤)，也可能与创伤或活动无关。重点是确定疼痛为突然发作还是隐匿性发作。例如，知晓患者的疼痛是在8周前跑步时突然发作且尚未完全消退有助于诊断。虽然这从时间上看属于慢性疼痛(持续超过6周)，但实际上是特定事件引起的急性疼痛发作。如果膝关节疼痛突然发作或突然改变，那就应努力明确具体的引发事件。
一些患者诉长期存在的疼痛突然加重或改变，即慢性疼痛急性发作。这提示因活动而加重的过度使用性损伤。
第二步：区分创伤性疼痛与非创伤性疼痛 — 下一步是确定有无急性损伤。一般询问病史即可。常见的例子包括跌倒、膝关节受到直接撞击或车祸。但急性创伤性膝关节损伤并不一定是源自直接接触。成人可在非接触性创伤后出现急性疼痛，例如跑步、跳跃、下蹲、在冰上打滑但没有跌倒，或是突然扭转膝盖。因此两类损伤都需要询问。
第三步：确定有无积液 — 确定有无关节积液是评估膝关节疼痛的重要内容。检测积液的方法详见其他专题。(参见“膝部体格检查”，关于‘关节积液的检查’一节)
肌肉骨骼超声(musculoskeletal ultrasound, MSK US)是辅助体格检查发现积液的重要手段。中等至大量积液(≥20mL)容易通过手法检查发现，但少量积液可能会漏诊。MSK US发现膝关节积液的敏感性和特异性接近100%，这对少量积液(5-10mL)而言十分重要，因为其有临床意义但很难单凭查体发现，特别是肥胖或肌肉发达的患者[3]。(参见“膝关节的肌肉骨骼超声”)
急性创伤后出现膝关节积液表明存在骨、软骨或韧带的结构性损伤。非创伤性膝关节积液与活动无关时应行更全面的诊断性检查，因为鉴别诊断包括感染性(即化脓性)关节病变。(参见下文‘与活动无关的疼痛’)
第四步：确定疼痛位置 — 所有患者都应确定膝关节疼痛的主要位置，这在评估无积液的非创伤性膝关节疼痛时尤为重要。膝关节疼痛的位置(前部、内侧、外侧或后部)有助于明确鉴别诊断。应让患者用一根手指确切指出疼痛部位。
与创伤有关的急性膝关节疼痛 — 急性创伤后膝关节疼痛的诊断方法详见其他专题。无论患者的基线活动情况如何、创伤是否涉及体力活动，医生都应在评估此类患者时参考该专题。(参见“成人疑似肌肉骨骼性膝关节疼痛的评估方法”，关于‘创伤相关的急性膝关节痛’一节)
伴积液创伤后急性膝关节疼痛的鉴别诊断见表(表 1)。需要注意，本文讨论的创伤主要是指低能量创伤，而不是机动车撞击等高能量创伤。高能量创伤后膝关节疼痛的患者可能有严重内脏损伤，应在急诊室评估。(参见“成人创伤的早期处理”)
急性低能量创伤后的膝关节疼痛原因一般包括：
●内侧或外侧副韧带撕裂
●前交叉韧带撕裂
●半月板撕裂
●髌骨脱位或严重半脱位
●髌腱撕裂
●关节内骨折
●骨软骨缺损
急性低能量创伤后，不太常见的膝关节疼痛原因包括：
●骨挫伤
●后外侧角损伤
●后交叉韧带撕裂
●股四头肌腱撕裂
●腓骨头或腓骨颈骨折
●髌骨骨折
●膝关节(胫股关节)脱位
不涉及急性创伤的疼痛 — 非创伤性膝关节疼痛的原因可能很难识别。应确定膝关节疼痛是否与活动相关以及有无关节积液，这是缩小鉴别诊断的重要早期步骤。附表总结了需要考虑的主要疾病及其鉴别特征(表 2)。成人膝关节疼痛的诊断流程见附图(流程图 1)。
伴关节积液的非创伤性疼痛
活动后加重的疼痛 — 为伴关节积液的非创伤性膝关节疼痛确定鉴别诊断时，可以根据其与活动的关联来缩小范围。若其在活动时急剧加重，则常见的重要原因包括骨软骨缺损和骨关节炎。
●关节软骨(骨软骨)损伤或缺损–骨软骨缺损通常由严重膝关节创伤引起，但也可能是继发于轻度创伤或慢性过度使用，如剥脱性骨软骨炎。此类患者常诉弥漫性膝关节疼痛，在活动时和活动后加重。活动引起膝关节积液是重要的病史线索，因为骨软骨缺损一般不会引起与活动无关的自发性积液。剥脱性骨软骨炎和其他骨软骨缺损的诊断需要影像学检查(通常是MRI)或关节镜。
●骨关节炎–骨关节炎(osteoarthritis, OA)会导致关节软骨退化和变薄，膝关节OA在世界各地都是膝关节疼痛和失能的首要原因[4]。OA可表现为弥漫性或局限性膝关节疼痛，伴或不伴积液。活动增加会使OA患者发生间断性积液。OA发作的患者经常诉关节积液延迟发作，在急性事件后12-24小时发生。OA发作的典型体征包括模糊或弥漫性关节线压痛、韧带完整，以及半月板检查结果不明确。此外，许多患者都无法完全屈曲或伸展患膝。
与膝关节OA紧密相关的危险因素有助于识别风险最高的患者，例如年龄大于50岁、女性性别、BMI较高、既往膝关节损伤或手术、力线不良、关节松弛、对膝关节造成应力的职业性或娱乐性活动、家族史，以及存在Heberden结节(图片 1) [5]。(参见“骨关节炎的临床表现和诊断”)
影像学改变与症状的相关性一般较差[4]。因此，膝关节OA仍然通过临床表现诊断，不应仅以影像学结果为诊断依据。如果患者符合以下所有标准，那就可在未行影像学检查或影像学结果正常时诊断为膝关节OA[5]：
·年龄≥40岁
·有活动相关的关节疼痛
·没有或仅有轻度晨僵
·功能受限，例如步行距离缩短或爬楼梯能力下降
·一项或多项典型的体征，如骨擦音、关节活动受限、骨增大
可触及积液时，需通过关节穿刺和滑液检查来排除炎症性疾病。滑液检查的适应证详见其他专题。(参见“滑液分析”)
与活动无关的疼痛 — 即使没有创伤且不会随活动加重，伴关节积液的膝关节疼痛仍需要更广泛的诊断性检查。除了详细的病史采集和体格检查外，通常还需要X线平片检查和膝关节穿刺。与活动无关的非创伤性膝痛的重要原因包括：
●晶体性关节病
●感染性(化脓性)关节炎(医学急症)
●播散性淋球菌感染
●系统性风湿病
●晶体性关节病–晶体性关节病可表现为单侧关节炎，可能包括与创伤或活动无关的急性膝关节疼痛和积液。常见体征包括局部发红、皮温增高、关节疼痛和关节积液。焦磷酸钙结晶沉积病(calcium pyrophosphate crystal deposition, CPPD，即假痛风)最常见于膝关节，而痛风性关节炎最常见于第一跖趾关节或中足，不过膝关节受累也很常见。不应通过血清尿酸水平来诊断急性痛风发作，因为多达1/3的患者血清尿酸浓度正常。虽然血清WBC、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)和C反应蛋白或可指导此类患者的处理，但都不能代替关节穿刺和滑液检查。越来越多的证据表明，影像学技术(包括超声和双能CT扫描)有助于诊断晶体性关节病。(参见“痛风的临床表现与诊断”和“焦磷酸钙晶体沉积病的临床表现和诊断”)
●感染性(化脓性)关节炎–与晶体性关节病相似，膝关节感染性关节炎通常表现为局部发红、皮温增高、关节疼痛和积液，但两者必须加以区分。即使患者的危险因素和临床表现符合晶体性关节病或其他非感染性膝关节疼痛，也必须在有感染性关节炎的可能时加以排除。细菌性关节感染(化脓性关节炎)是医学急症，因为感染发作后数小时内就可出现广泛性软骨破坏。
关节穿刺和滑液分析可以明确诊断。应评估关节液的颜色和质地，并送检细胞计数和分类计数、革兰染色、培养和晶体分析。分析滑液葡萄糖、蛋白质和乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase, LDH)的作用有限。但此类分析在抗生素使用者中有一定作用。这类患者的革兰染色和培养结果可能为阴性，但滑液葡萄糖水平显著降低提示感染性关节炎。
细菌性关节感染最明确的线索包括每高倍镜视野(high-powered field, HPF)下的滑液白细胞计数超过100,000，且多形核细胞(中性粒细胞)占90%以上(即核左移)，不过白细胞计数低时也可能存在感染。可能需要基于临床怀疑和患者危险因素进行额外的检查。滑液分析和化脓性关节炎详见其他专题。(参见“成人化脓性关节炎”和“滑液分析”)
●播散性淋球菌感染(DGI)–多达3%的淋病奈瑟菌(Neisseria gonorrhoeae)感染者可发生播散性淋球菌感染(disseminated gonococcal infection, DGI)。大多数患者年龄小于40岁，且男女均有。DGI的主诉特征包括突然发作的多关节痛(非对称)、腱鞘炎(特别是手腕、手指、脚踝和足趾)以及无痛性皮炎三联征，或者无皮肤表现的非对称性多关节或单关节化脓性关节炎，其中膝关节最常受累。淋病奈瑟菌是众多可通过感染和炎症造成膝关节疼痛的微生物之一。(参见“播散性淋球菌感染”)
●系统性风湿病–系统性风湿病是一组系统性自身免疫性疾病，包括类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)、系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)、干燥综合征、系统性硬化症、多发性肌炎和皮肌炎，其中RA最常见。发热、寒战、盗汗、乏力或非故意体重减轻等全身症状提示感染、系统性疾病或癌症。所以这类患者应接受更全面的病史采集和体格检查，以寻找肌肉骨骼系统以外的其他病因。此时可能还需要额外的实验室检查和诊断性影像学检查。(参见下文‘骨肿瘤’和“类风湿关节炎的临床表现”和“成人系统性红斑狼疮临床表现概述”，关于‘临床表现’一节和“干燥综合征的临床表现：腺体外疾病”和“干燥综合征的临床表现：外分泌腺疾病”和“成人皮肌炎与多发性肌炎的临床表现”和“成人系统性硬化症(硬皮病)的诊断和鉴别诊断”和“成人系统性红斑狼疮的诊断与鉴别诊断”)
RA和SLE通常会引起对称性多关节痛或多关节炎，可能包括双侧膝关节疼痛和肿胀。超过65%-90%的SLE患者有关节炎和/或关节痛。患者如有多关节性、对称性或游走性疼痛，关节肿胀，全身症状(发热)，或阳性家族史，那就需要针对系统性风湿病开展诊断性检查。
不伴关节积液的非创伤性疾病 — 许多患者的膝关节疼痛都和急性创伤无关，也没有膝关节积液的病史或临床表现。此时应首先确定疼痛是否会因活动而加重。下面列出的一些情况可能会引起一些局部肿胀或是间断性积液，但几乎都与活动有关。若患者没有定期参与锻炼或体力劳动，那就应询问其日常活动有无改变(新工作、近期休假、近期做过的家务等)。第二步更为重要，即尽量准确定位疼痛。
膝痛与急性创伤或关节积液无关时的鉴别诊断很广泛，因此需要根据病史和体格检查来对疼痛进行解剖学分类，缩小鉴别诊断范围。附表总结了主要疾病及其鉴别特征，并按疼痛部位分类(表 3)。
总之，评估时的关键问题包括：
●疼痛是急性还是慢性(6周是慢性膝关节疼痛的标准界限)？
●在疼痛发作前的3个月内，活动水平是否发生了显著改变？
●能否用一根手指指出疼痛集中的区域？
以下情况的诊断很少需要关节穿刺和血清实验室检查，通常也不需要影像学检查。
膝前区疼痛 — 膝前区疼痛是无积液非创伤性膝痛患者最常见的主诉。疼痛通常源于某特定结构，因此患者可以用一根手指指出疼痛部位，或者医生可以通过局部触诊再现疼痛。病因包括Osgood-Schlatter病、Hoffa脂肪垫综合征、髌腱病和股四头肌肌腱病(肌腱变性)、滑囊炎和皱襞综合征。膝前区疼痛患者需要触诊的重要结构包括髌骨、髌股关节、髌腱、胫骨结节和股四头肌肌腱(图片 2)。
●Osgood-Schlatter病–疼痛是由髌腱止点处的胫骨结节骨突炎引起。该病最常见于活跃的大龄儿童和青少年，但一些成人可能会在骨突融合仍有持续疼痛。疼痛和压痛位于胫骨结节(图 1和图 2和图片 3)。疼痛随活动而加重，特别是跳跃和跑步。股四头肌和髋屈肌的柔韧性可能很差。(参见“Osgood-Schlatter病(胫骨粗隆撕脱)”)
●Hoffa脂肪垫综合征–髌下(Hoffa)脂肪垫(infrapatellar fat pad, IFP)是神经血管丰富的关节外结构，位于髌骨远端、髌腱正后方。脂肪垫内水肿可引起疼痛，并且与髌股关节轨迹不良有关；诊断出髌股疼痛(patellofemoral pain, PFP)的患者应评估有无IFP[6]。IFP相关疼痛通常表现为髌骨远端的膝前区疼痛。该病常会因短跑或下蹲而症状加重，且病史特征与髌腱病变和PFP类似。
虽然没有诊断IFP的特殊检查，但体格检查有助于将其与其他疾病区分开来。膝关节视诊通常没有明显异常，但IFP炎症可引起髌腱不对称肿胀。在膝关节屈曲或伸展过程中，IFP综合征不应引起明显的髌骨轨迹不良。撞击IFP的动作可以重现患者的膝前区疼痛，例如下蹲或直接下压髌腱。触诊髌腱两侧深部(非髌腱止点)有压痛提示IFP炎症和水肿[7]。肌肉骨骼超声可用于证实髌腱、滑囊和其他相邻结构外观正常，还可发现提示IFP病变的表现。(参见“膝关节的肌肉骨骼超声”)
●股四头肌肌腱和髌腱病变–远端股四头肌肌腱是股外侧肌、股内侧肌、股中间肌和股直肌的联合肌腱。在向远端走行时，股四头肌肌腱包裹髌骨并在远端成为髌腱，止于胫骨结节前部。股四头肌肌腱和髌腱容易发生许多相同的病变和损伤。需要伸膝的爆发性运动可以再现与股四头肌肌腱和髌腱病变有关的疼痛，例如跳跃、跑步或下蹲(离心应力)。股四头肌肌腱病变更为常见，一般是导致髌骨上极近端疼痛。查体结果包括抗阻伸膝时局部疼痛，并且与健侧腿相比，患侧股四头肌(通常是股内侧肌)通常有一定萎缩。特征性表现为直接触诊髌骨上极或其近端有局部压痛。而髌腱病变引起髌骨远端疼痛。局部压痛常位于髌骨下极或其远端。(参见“股四头肌及肌腱损伤”，关于‘股四头肌及髌骨肌腱病’一节)
股四头肌肌腱和髌腱都容易通过超声观察，超声检查可以辅助查体来诊断肌腱病。超声下观察到的肌腱病理性改变包括肌腱正常纤维结构丧失，伴回声减弱、肌腱增厚，可能还有肌腱钙化病变。(参见“膝关节的肌肉骨骼超声”)
●滑囊炎–急性髌前或髌下浅表滑囊炎表现为局部发红、肿胀以及髌骨或髌腱前方明显压痛。该病通常与髌骨区域的直接创伤或反复受压(长时间跪姿)相关，但也可能是晶体诱导或细菌感染所致。检查可见髌前皮肤和髌骨之间肿胀和水肿。可通过超声检查评估上述结构的解剖关系，以及滑囊炎的确切位置。检查时应注意不要挤压浅表结构。膝关节本身的运动和稳定性不受滑囊炎影响。(参见“膝关节滑囊炎”和“膝关节的肌肉骨骼超声”)
●皱襞综合征–髌骨周围区域内侧创伤或髌骨脱位/半脱位可能会导致髌骨内侧皱襞增厚[8]。该病也可能由过度使用逐渐引发，特别是有一定程度膝外翻(“X型腿”)的跑步者。增厚的内侧皱襞可能会卡在髌骨内侧缘或股骨内侧髁处，导致随运动加重的局限性前内侧膝痛，可能会造成软骨损伤。检查显示皱襞增厚(在大多数患者中可触及)，髌骨深面内侧有局部压痛。超声下可见增厚的皱襞组织。可行髌骨内侧皱襞检查(图 3)。(参见“皱襞综合征”)
上文列出的膝前区疼痛原因一般容易通过病史和查体诊断。下文中的原因(髌骨半脱位、PFP、髌骨软骨软化症和髌骨应力性骨折)和急性创伤无关且无关节积液，也无法准确定位。
●慢性髌骨脱位或半脱位–有髌骨脱位病史的患者内侧髌股韧带受损，因此发展为复发性或慢性半脱位和脱位的风险增加(图 4)。这些患者常诉髌骨前内侧不适，在活动时有膝关节弹响或“打软腿”。检查通常能发现股内侧肌萎缩和恐惧试验阳性(图 5)。关节过度活动障碍(如埃勒斯-当洛斯综合征)患者有慢性髌骨半脱位风险。(参见“髌骨脱位的识别和初始治疗”)
●髌股疼痛(PFP)–PFP是常见的过度使用性疾病，累及髌股关节区域，通常表现为膝前区疼痛。其主要是通过病史诊断，特征为髌骨周围或髌骨后疼痛，且并不是由其他关节内病变(如半月板撕裂)或髌周病变(如髌腱病变)所致。多种在膝关节屈曲承重时使髌股关节受到负荷的活动都可加重PFP。常见的病史特征包括：难以定位的膝前区模糊疼痛(通常在髌骨“深面”或周围)，在下蹲、跑步、久坐(剧院征)或上下楼梯时加重。PFP无机械症状(如关节交锁、卡锁)和关节积液。许多PFP患者诉膝关节不稳定或“打软腿”，其原因是疼痛抑制股四头肌反射。需注意，在将患者的症状归因于PFP之前，应通过检查排除髌骨不稳和膝关节韧带损伤。可通过超声评估膝关节髌骨周围结构，以协助排除其他疾病。不过没有特异性的超声下改变或标准可以诊断PFP。(参见“髌股疼痛”和“膝关节的肌肉骨骼超声”)
●髌骨软骨软化症–髌骨软骨软化症可引起髌骨周围疼痛，其常与PFP互换使用。但髌骨软骨软化症是独立的影像学诊断，定义为髌骨深面的关节软骨出现病理性改变，如软化、侵蚀和碎裂[9]。其临床病史和查体结果与PFP相似，但在关节软骨损伤足够严重时也可出现关节积液。关节损伤通常继发于既往损伤或髌骨在滑车沟长期运动轨迹不良。诊断需要MRI检查，但通常没有必要，因为疗法与PFP类似。
●髌骨应力性骨折–髌骨应力性骨折的病因是髌骨反复受到亚极量应力，导致皮质断裂和疼痛。此类骨折见于参与爆发性跳跃或增强式训练活动的高活动量人群，不会在久坐人群或“有空才运动”的人群中发生。患者通常在疼痛发作前的几周里突然增加运动或训练量或强度。髌骨应力性骨折尽管罕见，但不愈合的风险很高，应将患者转给熟悉肌肉骨骼医学的医生[10]。疾病早期的病史和查体结果通常无特异性，但随着损伤进展，疼痛将更加局限在髌骨。超声可以评估急性髌骨骨折或两分髌骨，但对应力骨折的敏感性和特异性都不高。确诊通常需要MRI。(参见“应力性骨折的概述”和“儿童或骨骼不成熟青少年慢性膝关节疼痛/损伤的诊断评估”，关于‘髌骨应力性骨折’一节)
膝内侧痛 — 膝内侧痛与创伤或关节积液无关时，原因可能为内侧半月板退行性撕裂或其他疾病。需要触诊的重要结构包括内侧关节线、内侧(胫侧)副韧带和鹅足囊。
●内侧半月板退行性撕裂–内侧半月板退行性撕裂在中老年患者中常见，因为膝关节内侧会吸收行走、跑步和下蹲的大部分应力(图 6和图 7)。虽然半月板退行性撕裂(外侧以及内侧)在MRI检查中很常见，但通常无症状。提示疼痛源自半月板撕裂的表现包括：膝内侧痛或弥漫性痛、机械症状(关节卡锁、交锁、无法完全伸展膝关节)、肿胀(特别是在活动后)，以及下蹲时疼痛加剧。与半月板撕裂相符的体征包括：内侧关节线压痛(特别是内侧副韧带后部)、McMurray试验阳性，以及Thessaly试验阳性。应询问患者，通过膝关节手法检查(如McMurray试验)诱发的疼痛是否与导致其就诊的疼痛相同。全面的病史采集和体格检查通常足以做出诊断，一般不需要高级影像学检查。(参见“膝关节半月板损伤”)
●隐神经卡压–隐神经是股神经最大的皮支(图 8)。其穿过收肌管，髌下分支支配膝关节内侧和前部的皮肤。在收肌管或之后的神经路径上出现卡压都可引起膝内侧痛[11]。这种疼痛的特征为触诱发痛(由轻微刺激引起的疼痛)，沿隐神经放射，并且因触诊或敲击卡压部位(Tinel手法检查)而加重。疼痛通常与活动无关，患者可能诉体位性疼痛。如果患者的慢性膝内侧痛有时与活动无关、治疗效果不好并且影像学检查未见明显异常，那就可以考虑本病。经验丰富的超声技师可以进行隐神经超声检查。病变的神经可能增厚和/或被液体包裹。隐神经阻滞可以缓解症状并确定诊断。
●鹅足滑囊炎–鹅足腱及深面滑囊容易识别，应在有膝前区或内侧疼痛时触诊。鹅足位于胫骨近端前内侧，是缝匠肌、股薄肌和半腱肌共同的肌腱止点(图片 4)。鹅足滑囊炎引起的疼痛通常为隐匿性发作，位于膝关节内侧。运动(特别是跑步)或上楼梯会加剧疼痛。鹅足滑囊炎在中老年骨关节炎患者中很常见，在年轻人中较少见。检查可能会发现内侧关节线压痛，类似于内侧半月板损伤，因而常出现误诊。但鹅足滑囊炎患者的最大压痛点是胫骨鹅足腱止点或附近，位于内侧关节线前方远端。虽然在肌腱止点处可能会有滑囊局部肿胀，但鹅足滑囊炎不会引起膝关节肿胀或积液。超声很容易观察到鹅足囊，但诊断或治疗中通常不需要该评估。(参见“膝关节滑囊炎”)
膝外侧痛 — 与创伤或关节积液无关的膝外侧痛可能是由髂胫束综合征(Iliotibial band syndrome, ITBS)、外侧半月板退行性撕裂或其他病变引起。需要触诊的重要结构包括外侧关节线、股骨外侧髁和外侧副韧带(lateral collateral ligament, LCL)。
●髂胫束综合征–慢性非创伤性膝外侧痛通常是由ITBS引起。髂胫束是一条沿大腿外侧纵向走行的纤维束，起自髂嵴止于胫骨近端(Gerdy结节)(图 9)。ITBS的特征为髂胫束在跨过股骨外侧髁的部位有钝痛或烧灼痛以及局部压痛(疼痛并非位于胫骨止点或外侧关节线)，患者主要是跑步者，但骑自车骑手也可因过度使用或座椅高度不合适而发生ITBS。病史可能包括在下坡路上跑或走，或在拱形路面上沿相同方向跑步(大多数道路有轻度倾斜，一直在同一条道路上沿相同方向跑步可能会诱发功能性下肢不等长)，这些都会加剧ITBS。相符的病史、股骨外侧髁局部压痛以及Noble压迫试验阳性提示该诊断。(参见“髂胫束综合征”)
超声检查有助于诊断ITBS。检查中可观察到肌腱病理性改变，包括肌腱正常纤维结构消失伴回声减弱和肌腱增厚。此外，若在膝关节屈曲和伸展期间行髂胫束动态评估，则有可能发现股骨外侧髁处肌腱有“弹响或摩擦音”。(参见“膝关节的肌肉骨骼超声”)
●外侧半月板退行性撕裂–外侧半月板退行性撕裂比内侧半月板撕裂少见，但两者的临床表现和检查结果相似。检查应包括在股骨外侧髁处触诊髂胫束和Noble压迫试验，以排除ITBS。(参见上文‘膝内侧痛’和“膝关节半月板损伤”)
膝后侧痛 — 膝后侧痛与创伤和关节积液无关时，其原因可能包括腘动脉瘤或腘动脉卡压、腘窝囊肿(Baker囊肿)或肌腱病变(肌腱变性)。需要触诊的重要区域是腘窝(触诊肿块和搏动)。
●腘动脉瘤–腘动脉瘤一般见于有心血管疾病危险因素(如高血压、吸烟)的老年人，可表现为慢性或急性膝后侧痛(图片 5和图 10)。小动脉瘤可能无症状，但有症状的动脉瘤可表现为动脉血栓形成引起的跛行或危及肢体急性缺血征象。在腘窝发现搏动性大肿块符合该诊断。可通过超声寻找腘窝动脉瘤。患侧与对侧容易比较。如果可能存在腘窝动脉瘤，那就应安排合适的高级诊断性影像学检查。很多腘动脉瘤患者也存在腹主动脉瘤，需要筛查。(参见“腘动脉瘤”)
●腘动脉卡压–与腘动脉瘤不同，腘动脉卡压引起的膝后侧痛很少见，通常发生于运动员(男性多于女性)，且不代表有基础心血管疾病(图片 5)。患者通常诉小腿或腘窝深部疼痛，以及在需要踝关节反复背屈和跖屈的剧烈活动中有跛行症状[12]。休息时通常无症状，且静息状态下体格检查正常。医生应考虑到本病并提高警惕，因为诊断中需要针对性的影像学检查。(参见“不累及跟腱的小腿损伤”，关于‘腘动脉陷迫’一节)
●腘窝“Baker”囊肿–腘窝(或Baker)囊肿常表现为膝后部疼痛和肿胀，可突然起病或隐匿起病(图片 6)。肿胀位于后方关节囊，并非真正的关节积液，不过其中通常含有关节液。肿胀通常会在运动后加重，特别是需要反复屈膝或下蹲的活动。一些患者有囊肿形成但无膝痛。体格检查常发现腘窝中有可在伸膝时触及的非搏动性囊性结构，并在屈膝时消失。超声检查显示内侧腓肠肌和半膜肌腱交叉处有充满液体的肿块。(参见“腘窝(Baker)囊肿”)
●腘肌肌腱病–急性创伤有可能伤及腘肌肌腱以及后外侧角的其他结构。但腘肌肌腱病(或肌腱变性)也可以逐渐发生，最常见的原因是在下坡路上大量跑或走。疼痛为深部钝痛或锐痛，在下坡时加重。触诊股骨外侧髁和LCL前部的腘肌肌腱起点通常可诱发疼痛。让患者将腿摆成“4字形”更容易检查。腘肌的主要功能是使胫骨内旋，因此有症状的患者会在胫骨抗阻内旋(Garrick检查)或被动外旋时疼痛。(参见“不累及跟腱的小腿损伤”，关于‘腘肌肌腱病’一节)
骨肿瘤 — 原发性骨肿瘤(如骨肉瘤、软骨肉瘤和尤文肉瘤)以及肿瘤骨转移是膝痛罕见但重要的原因。患者诉肿瘤区域有局部轻度疼痛，可能伴随肿胀。肿瘤位于关节内时可能存在关节积液。患者可能有全身症状，如发热、寒战、盗汗和非故意体重减轻，但并不具有普遍性。夜间疼痛加剧时需要深入的诊断性检查。X线平片有助于寻找骨肿瘤。(参见“骨肿瘤的诊断与活检技术”，关于‘临床表现’一节)
牵涉痛 — 背部、骶髂关节或髋关节疾病引发的疼痛可能牵涉至膝关节。第五腰椎(L5)神经根和骶髂关节病变可将疼痛牵涉至腘窝区域。第一骶(S1)神经根、髋关节、转子囊和股骨病变可沿大腿外侧将疼痛牵涉至膝关节外侧[13]。有牵涉痛的患者通常难以定位或描述其症状。膝关节检查中没有局部压痛或炎症性改变，并且膝关节屈伸正常或与无症状侧关节对称。
膝关节疼痛的其他少见原因 — 不明原因的膝关节疼痛持续存在时，应考虑到下列罕见原因，尤其是膝关节客观检查结果不明确的患者。
全身性疾病 — 多种全身性疾病都可在病程早期引起肌肉骨骼表现，包括关节痛和膝痛。此类疾病包括甲状腺疾病、原发性甲状旁腺功能亢进、血色病、病毒感染、梅毒和结节病，不过由它们引起的膝关节疼痛很罕见。
药物副作用 — 全身性应用糖皮质激素与骨质坏死(骨缺血性坏死)有关，详见其他专题。有两类人群的骨质坏死风险很高，分别是肾移植患者和系统性红斑狼疮患者。主诉症状为隐匿性的单侧或双侧膝关节疼痛，负重活动后加剧[14]。(参见“骨质坏死(缺血性骨坏死)”，关于‘糖皮质激素’一节)
他汀类药物诱导的肌痛众所周知，而他汀类联合磷酸二酯酶-5抑制剂也引起过膝痛[15]。氟喹诺酮类药物[16]和维A酸类[17]在儿童和青少年中引起过膝关节疼痛。
疫苗 — 数项病例报告显示，有成人在接种炭疽疫苗后新发累及膝关节的类风湿关节炎[18]。此外，有一例患者在接种破伤风疫苗2日后出现右膝反应性关节炎[19]。
影像学检查 — 在评估膝关节疼痛成人时，诊断性影像学检查可以辅助病史采集和体格检查。应根据可能的临床诊断决定是否需要和需要哪种影像学检查。急性创伤后的影像学检查通常首选X线平片(影像 1)。如果患者存在非创伤性膝痛伴积液、治疗效果差，或者诊断不明，那就应安排高级诊断性影像学检查。 (参见“成人疑似肌肉骨骼性膝关节疼痛的评估方法”，关于‘影像学’一节)
MRI是诊断韧带、半月板等膝关节软组织损伤的最佳成像技术。但大多数膝关节疼痛无需MRI也可正确诊断。急性膝痛患者的影像学评估详见其他专题。(参见“成人膝关节急性疼痛的放射影像学评价”)
超声在肌肉骨骼疾病的评估中有广泛应用，其在诊断某些膝关节病变时有许多优势。超声能够详细地实时评估膝关节周围软组织、侧副韧带和肌腱，并且检测关节积液的敏感性和特异性都高于手法检查。超声还能够动态评估膝关节，即在手法检查时显示膝关节结构，并将检查结果与对侧膝关节比较。(参见“膝关节的肌肉骨骼超声”)
双能CT(dual-energy computed tomography, DECT)是新兴的成像技术，可识别关节内和关节周围的尿酸盐沉积，并能区分尿酸盐和钙沉积。(参见“痛风的临床表现与诊断”，关于‘影像学检查’一节)
其他超声资源 — 美国医学会运动医学的网站提供了膝关节及相关病变的超声检查教学视频(网址：sports US knee pathology)。必须注册才能观看视频，但不需要付费。
学会指南链接 — 部分国家及地区的学会指南和政府指南的链接参见其他专题。(参见“Society guideline links: Knee pain”)
总结与推荐
●膝关节疼痛的鉴别诊断很复杂，诊断中必须明确病史。成人膝关节疼痛的诊断流程见图(流程图 1)。重要的病史包括膝关节疼痛是否与创伤有关、疼痛是否随活动而加重，以及哪些活动会加重疼痛。医生可通过病史区分下面5类诊断：
·近期创伤或过度使用后出现的急性膝关节疼痛
·伴关节积液的非创伤性膝关节疼痛
·不伴关节积液的非创伤性膝关节疼痛
·膝关节牵涉痛
·罕见原因导致的膝关节疼痛
未分类膝关节疼痛成人患者的关键病史问题见正文。(参见上文‘病史概述和诊断分类’)
●关节的体格检查通常都分为视诊、触诊、活动度检查、肌力和神经血管检查，以及针对特定疾病的特殊手法检查。应先依据病史确定最有可能的诊断类别，然后选择特殊检查。检查中必须明确有无膝关节积液。膝关节检查见上文和其他专题。(参见“膝部体格检查”和‘膝关节的体格检查’)
●确定成人膝关节疼痛原因的关键步骤包括：
·区分急性和慢性疼痛。
·区分创伤性和非创伤性疼痛。
·确定有无关节积液。
·确定疼痛位置。
每一步都在正文进行了讨论。进行病史采集和体格检查并完成上述步骤后，鉴别诊断就可以缩小到少数几种疾病。(参见上文‘膝关节疼痛的初步分类’)
●急性低能量创伤后的膝痛原因通常包括：
·内侧或外侧副韧带撕裂
·前交叉韧带撕裂
·半月板撕裂
·髌骨脱位或严重半脱位
·髌腱撕裂
·关节内骨折
·骨软骨缺损
这些疾病的重要鉴别特征见上文。(参见上文‘与创伤有关的急性膝关节疼痛’)
●评估伴积液的非创伤性膝关节疼痛时，其是否随活动变化可缩小的鉴别诊断范围。疼痛随活动急剧加重时，常见的重要原因包括关节软骨损伤和骨关节炎。(参见上文‘伴关节积液的非创伤性疼痛’)
●即使没有创伤且也不会随活动而加重，伴关节积液的膝关节疼痛仍需要加大诊断性检查范围。除了仔细的病史采集和体格检查外，通常还需要X线平片检查和膝关节穿刺。膝痛与创伤无关且不随活动变化时，重要的病因包括晶体性关节病(如痛风)、感染性(化脓性)关节炎、播散性淋球菌感染和系统性风湿病。(参见上文‘与活动无关的疼痛’)
●膝痛患者无急性创伤和关节积液时，第一步通常是确定疼痛是否会因活动而加剧。部分此类病变可引起局部肿胀或间歇性积液，但这些表现几乎都与活动有关。若患者没有定期参与锻炼或体力劳动，那就必须询问其日常活动有无改变(新工作、近期休假、近期做过的家务等)。关键的第二步是准确确定疼痛位置。(参见上文‘不伴关节积液的非创伤性疾病’)
·与急性创伤以及关节积液无关的膝前区痛原因包括：Osgood-Schlatter病、Hoffa脂肪垫综合征、股四头肌肌腱和髌腱病变、滑囊炎、皱襞综合征、髌股疼痛(PFP)和累及髌骨的多种病变(如慢性半脱位、应力性骨折)。
·与急性创伤以及关节积液无关的膝内侧痛原因包括：内侧半月板退行性撕裂、隐神经卡压和鹅足滑囊炎。
·与急性创伤以及关节积液无关的膝外侧痛原因包括：髂胫束综合征(ITBS)和外侧半月板退行性撕裂。
·与急性创伤以及关节积液无关的膝后痛原因包括：腘动脉瘤或腘动脉卡压、腘窝(Baker)囊肿和腘肌肌腱病。
●其他较少见的膝关节疼痛原因包括骨肿瘤和牵涉痛，正文中也有简要讨论。(参见上文‘骨肿瘤’和‘牵涉痛’和‘膝关节疼痛的其他少见原因’)
致谢 — 本文作者和编辑们感谢Ron Anderson, MD和Bruce Anderson, MD对本专题早期版本做出的贡献。
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