肩周炎科普
肩周炎这个名词在中国已经家喻户晓。但事实上又有多少人真正了解肩周炎？
“肩周炎”（1924，Codman），又称“冻结肩”、“五十肩”、“粘连性肩关节囊炎”等，是常见病和多发病（人群发病率2％），尤其是对于五十岁以上的中老年。但目前对此病的认识，从病因、病理、病变部位等并不明确，很多人认为只要肩部疼痛就是肩周炎，这是很大的偏见。事实上，广义的肩周炎至少包括8种以上肩关节的疾病，本文所说的肩周炎仅仅是狭义的肩周炎，狭义的肩周炎只是肩关节疼痛病人中很小的一部分。
● 流行病学
国外初步研究报道，肩周炎好发于40-70岁的中老年人，在这个年龄段有2%-5%的患病率，女性较男性多见，左右手无明显差异。大约有10%的肩周炎患者在第一次发病的5年内对侧肩关节也会再次罹患“肩周炎”。
实际上，肩痛患者中肩周炎并非常见，肩袖损伤的比例肯定更高。已有研究发现50岁以上老年人中肩袖损伤的比例高达40%以上，远高于肩周炎。
● 病因
目前冻结肩分为原发性和继发性。
1. 原发性冻结肩定义为：原因不清的肩关节疼痛，以肩关节广泛的、主动、被动活动范围均明显受限为特点的疾病。
2.继发性包括糖尿病性、外伤性和手术后。患者多有隐性糖尿病史，部分病人因为肩关节疼痛来诊后查血糖才发现有糖尿病史，所以对于以肩痛为主要不适的老年患者，一定要查空腹血糖，排除是否存在糖尿病，如不注意控制血糖则容易造成治疗失败或者复发。
● 临床症状
1.疼痛
肩周炎以疼痛为主要症状，尤其是以夜间静息性疼痛为主，患者常有夜间睡眠时被痛醒的经历，且有进行性加重的迹象。
2.活动受限
随着病情的发展，患者出现关节活动度下降，患者不能梳头，不能提裤子，女性患者无法解内衣等受限的动作，严重影响到日常生活。
● 诊断与鉴别诊断
病史、体格检查和肩周炎的影像学检查是重要的诊断依据。值得注意的是，引起肩痛的常见疾病有撞击症、肩袖损伤、冈上肌钙化性肌腱炎、盂肱关节疾病等，颈椎疾患、颈神经根或臂丛神经受累也可以引起肩痛。与肩周炎明显不同的是，上述疾病肩关节的被动活动度多无明显降低。当然具体还是要结合医院面诊。
● 自然病程
根据症状的演变，传统的观点认为原发性肩周炎分为3个时期:
1.疼痛期：持续2.5-9个月，表现为逐渐加重的肩周围疼痛;
2.僵硬期：持续4-12个月，此期肩关节疼痛缓解，而以渐进性肩关节活动度降低为特点，包括主动和被动的肩外旋、内旋和外展活动度全面下降，其中以肩外旋活动度降低最为明显;
3.缓解期：持续5-26个月，肩关节活动度逐渐恢复。
传统的观点认为，肩周炎有自限性的特点，未经治疗者整个病程为12-42个月，平均30个月。但即使病情得到最大程度的恢复，仍有约60%以上的病例不能完全恢复正常，患肩活动度低于对侧正常肩关节，甚至很多患者觉得自己得的是肩周炎，事实上是肩袖损伤，因为拖的时间长了，影响了治疗时机，导致巨大不可修复性肩袖撕裂，从而导致永久的后遗症。
正是因为传统的保守治疗造成60%以上的后遗症，所以现代医学认为冻结肩事实上并没有严格意义上的以上几个时期，对于严重的肩周炎，如果保守治疗3-6个月以上无效，可以考虑手术治疗，而关节镜手术是首选的推荐治疗方案。
● 治疗
肩周炎的治疗主要有两个目的:缓解疼痛和恢复关节活动度。疼痛期：缓解疼痛，保持关节活动度。僵硬期：恢复关节活动度。缓解期：恢复关节活动度，如关节僵硬，需手术松解。
1.缓解疼痛
（1）口服药物：如非甾体类消炎镇痛药(NSAIDs)，疗效有限。
（2）关节腔注射局部封闭或者三联针：封闭只要找准位置，效果、疗效明显。
（3）局部麻醉：有报道肩胛上神经周围或臂丛神经肌间沟注射局麻药物，可以缓解肩周炎的疼痛症状，但疗效维持时间短暂。
2.缓解关节僵硬
（1）麻醉下手法松解：即在麻醉状态下，通过手法松解关节周围的粘连组织，以恢复肩关节活动度。然而手法松解有一定难度，不同手法可能疗效不同。另外手法松解有骨折、关节脱位、肩袖损伤、臂丛神经损伤或关节周围软组织损伤等并发症。因此，采用这种治疗方式需要慎重。
（2）手术松解：包括开放手术和关节镜微创手术。随着近年来关节镜微创外科技术和设备的进步，关节镜下松解逐渐成为治疗肩周炎的主要手段，取得非常好的临床效果。肩周炎关节镜下松解术主要包括切除肩袖间隙处的炎症滑膜，关节囊360度松解，肩胛下肌腱270度松解，喙肱韧带松解等，术后对于缓解肩周炎疼痛和恢复关节活动度具有明显疗效。
上海市第六人民医院运动医学科袁锋团队开展的肩关节镜微创全方位松解治疗严重肩周炎，取得非常好的效果。医生建议保守治疗半年以上未见好转的患者，或者短期内症状严重持续，严重影响生活的，需要进行关节镜手术。
来源：运动医学科
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