在新冠肺炎大流行时期，对新冠肺炎患者进行及时诊断、隔离和治疗是十分必要的，必须对此保持警惕。然而，恐惧不应蒙蔽我们的判断力，忽略常见疾病的诊断。近日，美国休斯顿卫理公会医院德贝基心脏和血管中心Rayan Yousefzai 教授团队在JACC Case Report 杂志发表了一则急性心梗被误诊为新冠肺炎的病例，一起来看看。
一 咳嗽、发热、胸痛、呼吸窘迫，会是新冠肺炎吗？
一名56岁男性因呼吸急促求助网络问诊，自述气促、咳嗽并伴有胸部钝痛、疲倦、肌肉痛，体温38.9℃。进一步问诊，患者提到过去曾因劳累而出现类似的胸痛发作。
患者开始使用支气管扩张药和抗生素治疗。但在网络问诊3天后，患者症状持续恶化，遂至社区医院就诊。入院时出现呼吸窘迫的症状。
患者有高血压病史，服用赖诺普利20 mg/d，氢氯噻嗪12.5 mg/d。吸烟史40年。
患者在不同的餐馆工作，接触了很多人。
患者可能的诊断包括急性冠脉综合征、感染或炎症（不排除新冠肺炎）、急性呼吸窘迫综合征或肺栓塞。
二
辅助检查
胸片显示整个肺部弥漫性斑块状混浊（图1）。动脉血气分析显示pH为7.11，PaCO2为66 mmHg，PaO2为50 mmHg，碳酸氢盐20.1 mmol/L。
图1. 患者胸片影像。
患者接受气管插管治疗。在吸入氧气浓度（FiO2）100%的情况下再次进行动脉血气分析，pH为7.02，PaCO2为84 mmHg，PaO2为97 mmHg，碳酸氢盐21 mmol/L，PaO2/FiO2为97 mmHg。患者接受新冠病毒聚合酶链反应（PCR）检测。
心电图示新发左束支传导阻滞（图2），而在两个月前的心电图检查中并无这一异常（图3）。
图2. 患者本次发病时的心电图。
图3. 患者两个月前的心电图。
生化指标：肌钙蛋白水平为56.82 ng/ml（正常范围0~0.04 ng/ml），BNP水平为2493 pg/ml（正常范围0~100 pg/ml）。
超声心动图显示严重的左室功能障碍，伴有室壁运动异常（图4）。
图4. 超声心动图影像。
三 治疗经过
根据患者的症状和病史，怀疑新冠肺炎。患者虽已气管插管，但很快就需要紧急进行静脉体外膜肺氧合（ECMO）治疗。肌钙蛋白升高被认为是心肌炎的表现。开始使用去甲肾上腺素和血管加压素治疗低血压。
患者右心室破裂伴低血压加重，导致静脉ECMO置入更加困难，故接受外周静脉紧急置入ECMO，随后修补右心室，同时减轻左心室压力。
为求进一步治疗而转至作者所在医院。随后，患者两次新冠病毒PCR检测均给出阴性结果。遂改变诊疗方向，进行冠脉造影，结果显示左前降支中段重度狭窄99%，伴TIMI 血流2级，左回旋支近段60%狭窄，右冠状动脉中度弥漫性病变（图5、图6）。
图5. 左前降支和左回旋支造影图像。
图6. 右冠状动脉造影图像。
鉴于患者左前降支完全阻塞（图7），不再行血运重建，而是通过腋动脉置入Impella 5.5器械，患者成功脱离ECMO。
图7. 随访心电图显示窦性心律和前壁梗死。
目前患者仍在重症监护病房，正在艰难恢复，以便择期选择血运重建、左室辅助装置或心肺复苏等治疗策略。
四 前期误诊的原因是什么？
尽管新冠肺炎的主要表现是呼吸道症状，但部分患者会出现严重的心血管损害。新冠肺炎患者的心血管并发症包括心肌炎、心律失常、心衰等，合并心血管疾病的新冠肺炎患者死亡风险增加。
新冠肺炎的大流行无疑使全科医生及急诊医生对疑似新冠肺炎患者提高了警惕，然而，恐惧不应妨碍医生做出正确的判断。例如，对于本例患者，在新冠肺炎流行之前，由于具有冠心病的重要危险因素和心绞痛病史，可能会被立即转诊进行进一步的评估。
在新冠肺炎大流行的背景下，患者为避免感染病毒而不愿就医，以及医疗资源的限制等，可能会对评估造成了重大障碍。即使患者在住院后，当怀疑新冠肺炎时，也未对患者进行适当的处理，如考虑进行ECMO时，应在适当保护下给予冠脉造影。
总之，在诊断新冠肺炎时，必须保持警惕，同时不要忘记一些常规诊断。应当向疑似新冠肺炎患者提供适当的诊断检查和治疗，并采取适当的防护措施。
来源
Rayan Yousefzai, Arvind Bhimaraj, et al. Misdiagnosis in the COVID-19 Era: When Zebras Are Everywhere, Don't Forget the Horses. JACC Case Report. April 27, 2020.
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