中国医学影像联盟心胸医学影像联盟是最全面的放射、临床呼吸、胸外与病理相结合的胸部影像学习平台，这里可以每天学习到大师们的经典分析思路，也是你工作、学习最好助手和基地，心胸影像联盟将会从每日晨读及周四MDT轮值病例中精选病例提前供大家实战训练，每周三、周四晚上八点中影心胸影像群里准时讨论及资深老师分析点评，希望关注的老师们都有所收获，也欢迎您提供病例一起学习分享。感谢大家一直以来的关注与支持，不对之处恳请批评指正!
周四MDT疑难病例
时间 专题
10月14日
20：00-21：00
呼吸系统疾病
致谢吉林省长春市人民医院放射科主任医师赵智义老师提供病例并主持讲解分析病例
专家简介
赵智义 主任医师
吉林省长春市人民医院放射科主任医师
中国医学影像联盟心胸医学影像联盟首届专家 从事影像诊断工作34年，全面掌握x线、CT及MR常见病的诊断及鉴别诊断。在全面掌握各系统常见疾病的影像诊断的同时，注重呼吸系统疾病的诊断，对肺内小结节、肿瘤以及肺内感染性性疾病的诊断及鉴别有一定的经验。
病例展示区
精彩讨论
赵智义:各位老师，大家晚上好，分享此病例和大家讨论，大家各抒己见 发表一下看法 诊断思路方向
云飞扬:右肺铺石路样改变
唐绍宏 通化市中心医院 感染科:
头痛起病，尿红细胞增高，肺中央分布间质改变，考虑MPA
金豆:BNP那么高 心衰也要考虑吧！血管炎 PAP 肺肾综合征 心衰 粘液腺癌
高永杰:支持血管炎
赵智义:铺路石改变见于蛋白沉积？
清风微微凉:肺肾综合征
摘星空竹子:考虑血管炎
云飞扬:常见于，也可见于粘液腺癌，好像便航线了
离殇:肾炎、肺出血综合征
清风微微凉:抗肾小球的基底膜病，抗肾小球基底膜综合征
赵智义:这是一例PAP
Chest~imaging~顺其自然:MPA第一考虑，赵老师典型PAP
金豆:铺路石征
余生:簇状分布的腺泡结节，符合弥漫性肺泡出血，考虑MPA，肺肾综合征
风往北吹:
贫血，铺路石，没提供肾功，影像上MPA确实要考虑到
清风微微凉:
原发就是安卡相关，继发，要想，狼疮，药物，过敏紫癜等因素
风往北吹:右肺为主中叶和下叶铺路石，还要考虑脂质性肺炎
云飞扬:ANCN相关
金豆:有贫血
李春阳 哈尔滨市尚志二医影像科:
MDT病例，老年男性，炎性指标增高，双肺磨玻璃样高密度影，以右中下肺为著，双侧胸膜腔少量积液，考虑：MPA＞PAP
赵智义:老人外院做过治疗 做过CT没看到片子，有发热 咳嗽 肾功能改变 血象低 贫血
风往北吹:那如果肾功也不好，MPA可能比较大了
红红:肺肾综合征？
云飞扬:尿的红细胞升高，可以认为肾也受累吧，那就GPA去了吧
赵智义:
从病变分布上看 比较弥漫 以间质受累为主，小叶间质增厚 有纤维化改变
doctor:考虑MPA？
赵智义:
风往北吹:双肺上叶病变沿支气管血管束分布
影子:像是MPA，GPA不太像
赵智义:双肺上叶病变沿支气管，多沿着支气管血管束分布
风往北吹:嗯嗯，所以贫血，肾功问题，肺内分布，还是比较支持MPA，至少重点考虑，唯一中叶和右肺下叶铺路石分布有点怪，哈哈，所以那会还怕脂质性肺炎
Chest~imaging~顺其自然:胶原系统疾病如sle也要谨慎
离殇🍐: 病史有灌肠，可能也有喝石蜡油
摘星空竹子:脂质性肺炎不能除外
风往北吹:不确定为啥灌肠啊
赵智义:这个病人白细胞高，血常规，培养出腐生葡萄球菌，可能存在感染
风往北吹:赵主任，培养是血培养？还是痰培养？
赵智义:痰液，定值吗
影子:长期便秘的
风往北吹:有可能定值
清风微微凉:赵老师，领一下思路，方向
金豆:便秘 有可能 非感染
清风微微凉:切入点
张军(Johnny zhang):血管炎，MPA 多系统损害，贫血、发热
赵智义:感染和非感染
离殇🍐:非感染性疾病，可能合并了感染
赵智义:多系统损害
唐绍宏 通化市中心医院 感染科:腐生葡萄球菌不致病，血常规符合血管炎
仲夏:MPA+
赵智义:唐老师那是定值了
清风微微凉:维持原判，等结果了
张军(Johnny zhang):建议完善ANCA
风往北吹: 那多系统损害，考虑MPA
张军(Johnny zhang):可能就是个ANCA相关血管炎。
唐绍宏 通化市中心医院 感染科:典型的肺肾综合征（抗基底膜综合征）肺部影像是雪花征，比MPA更对称（毕竟是抗原抗体反应）
清风微微凉:P-ANCA MPO-ANCA
赵智义: 唐老师抗核抗体升高 支持自身免疫还是结缔组织病。
清风微微凉: 记下了，雪花，谢谢唐老师
金豆:唐老师雪花征空闲讲讲
唐绍宏 通化市中心医院 感染科:无相关病史，80岁了不会得风湿免疫性疾病了，疫情期间一个18岁姑娘狼疮肺来就诊，那才叫典型
赵智义:唐老师说血象支持MPA 白细胞增高与感染有关吗 。
张程:
检查自身抗体，怎么不顺便查ANCA？有血尿，间质性改变，风湿免疫疾病容易损害心肌，肌钙蛋白和BNP都升高。若是血管炎就不算疑难病了，赵老师发的这个图片应该是PAP，我们管了不少这种病人。
唐绍宏 通化市中心医院 感染科:血管炎时白细胞可以稍高，是血管壁炎症使然。
张程:
赵智义:是PAP
唐绍宏 通化市中心医院 感染科:雪花征
金豆:形象
唐绍宏 通化市中心医院 感染科:另一例
Chest~imaging~顺其自然:这是我院支气管镜灌洗证实的PAP
离殇🍐:这个典型
张军(Johnny zhang):这个PAP 典型
唐绍宏 通化市中心医院 感染科:抗GBM病
💓灵:
赵老师在提示感染？白细胞中性粒细胞明显高啊 N>90％，用过激素也会影响
赵智义:张老师，唐老师说MPA可以高的，另外 不知道临床用过激素没有
余生:好像唐老师说过和血管炎相关
Chest~imaging~顺其自然:赵老师，能不能进一步提示一下呢？
💓灵:寒战、高热
张军(Johnny zhang):血管炎也会高
赵智义:这个老人经过抗感染治疗，效果不理想，又有肾脏损害，肾功能不全，多系统损害表现，所以考虑到非感染方面
张军(Johnny zhang):抗感染效差，更要考虑
Chest~imaging~顺其自然:
ANCA血管炎、胶原系统疾病两个方向 是否在答案之内？
赵智义:各位老师 分析到位 在内
💓灵:那就大多数人对了，发布吧？
张军(Johnny zhang):
对长期原因不明的发热，尤其是老年人，白血病、血小板增高、血红蛋白降低，血沉快，CRP高，有多系统损害，尤其是肺肾，抗感染效差者，特别是有咳血，不明原因血红蛋白进行性下降，影像学显示肺泡弥漫性出血改变，高度怀疑ANCA相关血管炎中的MPA。
张程:
临床上肌钙蛋白和BNP高的，除一般的心脏病外，一定要排除风湿免疫疾病。
赵智义:和各位老师学习了 病例虽然不难 我也是首次见到，后来做了ANCA阳性
病例结果：血管炎
