2002年，Beasley等报道了17例以肺泡内纤维蛋白沉积为特征的少见的肺损伤组织类型，这种类型被建议描述为急性纤维素性机化性肺炎(AFOP)[1]。此外，研究建议AFOP为一种新的临床病种，因为它的临床过程可能与现有的疾病不同。自2013年美国胸科学会/欧洲呼吸学会关于特发性间质性肺炎的声明中将AFOP描述为一种罕见的组织学类型以来，病例报告数量逐渐增加。对于AFOP有很多不同的解释，从它是一种独特的临床病种，到它仅是某些已知病因的普遍的组织学反应，如胶原血管病、血液病或特发性间质性肺炎(如隐源性机化性肺炎[COP])等[1-7]。既往研究表明，与无肺泡内纤维蛋白沉积的COP患者相比，肺泡内纤维蛋白沉积的COP患者复发率较高[8-10]。然而，关于有无AFOP患者的临床差异及其病因的报道较少，存在AFOP的临床意义尚不明确。另外，自2002年AFOP初次报告发表以来，其他一些与肺损伤有关的重要抗体（如肌炎特异性自身抗体），已经被鉴别并可以进行检测[11,12]。本研究旨在通过全面的临床和影像学检查，探讨AFOP的临床意义。回顾性评估了从2010年1月至2019年12月在国立医院希米吉医疗中心(National Hospital Organization Himeji Medical Center)接受检查的296例患者，这些患者通过经支气管镜肺活检(TBLB)或外科肺活检(SLB)组织学证实为机化性肺炎(OP)。根据之前[1]的报告，在对疾病进行多学科讨论后，排除了以下诊断的患者:感染性疾病(细菌性肺炎、肺脓肿和脓胸)、肺癌相关性OP、炎性结节和过敏性肺炎。排除了慢性病程(病程>2个月)、无症状、局灶性OP(难以与细菌性肺炎[13]区分)、无HRCT扫描的患者。这项研究是根据经修订的《赫尔辛基宣言》进行的。本研究设计经日本国立医院希米吉医疗中心机构审查委员会批准(IRB No. 2019-41)。采用选择退出方法获得所有患者的知情同意;根据日本人体实验医学研究伦理准则，研究计划被记录在患者信息传单中，并发布在我们医院的网站上。这个程序已经被伦理委员会批准。所有数据在被访问之前都是完全匿名的，患者信息被访问的时间为2019年12月至2021年1月。所有患者在第一次就诊后1个月内需接受胸部HRCT扫描。HRCT使用16或80排CT扫描仪(Aquilion;佳能医疗系统，东京，日本)。层厚为1-2 mm，间隔为1-5 mm。在不了解临床信息的情况下，每次HRCT扫描的结果均由两名专家独立评估:一名是具有20年间质性肺疾病CT扫描经验的胸部放射学专家(T.H.)，一名是具有25年间质性肺疾病临床经验的肺科专家(T.K.)。阅片中的评估要点如下:实变、磨玻璃影(GGO)、支气管充气征、晕征和反晕征。晕征(图1A)指的是环绕中央实性结节或肿块[14]周围的磨玻璃密度影。反晕征(图1B)是指中央GGO被致密的新月状或环状实变所包围，其厚度至少为2毫米[14]。受累叶的数目也进行了评估。异常病灶的分布优势以上(右或左上叶)、中(右中叶或舌)、下(右或左下叶)进行分类。另外，根据HRCT的表现形式不同，共分为4种类型：OP型、非特异性间质性肺炎(NSIP)型、NSIP伴OP型、其他型。OP型(图1C和1D)定义为斑片状、周边分布的气腔实变，具有一定的GGO，且常伴有支气管充气征[2,13]。NSIP型(图1E和1F)指弥漫性、胸膜下、双下肺分布为主的病变，伴有网状影、GGO、牵拉性支气管扩张和肺容量减少，病变表现为均匀性，并可见支气管血管束周围分布[2,15]。NSIP伴OP型(图1G和1H)是指双下肺分布为主的病变，伴GGO，沿支气管血管束的气腔实变，一定程度的肺容量损失及牵拉性支气管扩张，其结合了NSIP型和OP型[16]的某些特征。图1所示。HRCT的代表性征象及CT表现类型:(A)晕征:被GGO包绕的结节性实变。(B)反晕征:GGO外围包绕一圈实变。(C, D) OP型:HRCT轴位和冠状位表现为斑块状，周围多发实变伴支气管充气征。(E, F) NSIP型:弥漫性胸膜下网格影、GGO伴牵拉性支气管扩张。(G, H) NSIP伴OP型:双下肺，支气管血管周围的实变影、GGO伴牵拉性支气管扩张。HRCT：高分辨率计算机断层扫描；CT：计算机断层扫描；GGO：毛玻璃密度阴影；OP：机化性肺炎；NSIP：非特异性间质性肺炎。所有标本由一位具有20年间质性肺病诊断经验的病理学家(R.M.)评估。首先，通过苏木精和伊红(H&E)染色，筛选到存在肺泡内纤维蛋白的组织。当用H&E染色检测到肺泡内纤维蛋白后，再进行磷钨酸-苏木精染色以评估纤维蛋白沉积[10]。当病理结果符合Beasley等人[1]提出的标准时，组织学类型被认为是AFOP，其有三个主要特征，包括(1)主要表现为肺泡内纤维蛋白沉积，(2)OP，(3)斑片状分布，不能出现透明膜形成，明显的嗜酸性粒细胞浸润，支气管肺炎，脓肿形成及肉芽肿性炎症的表现。比较AFOP组与非AFOP组的临床及影像学特点，包括临床症状(发烧、咳嗽、呼吸困难)、血氧饱和度、从出现症状到活检确诊的时间、实验室指标（CRP、KL-6和表面活性剂蛋白- D）的水平。并根据临床实际情况，选择性检测抗核抗体和疾病特异性自身抗体（如肌炎特异性抗体谱）的水平。肌炎特异性抗体谱检测使用基于ELISAs的MESACUP™ARS系统进行(Medical & Biological Laboratories Co.， Ltd)（Jo -1、抗PL -7、抗PL -12、抗EJ、抗KS抗体）[11];和/或使用基于免疫印迹的Euroline Myositis Profile 3 kits (EUROIMMUN)检测（抗Mi -2、抗Ku、抗Pm - Scl100、抗Pm - Scl75、抗SRP、抗Jo -1、抗PL -7、抗PL -12、抗OJ、抗EJ、抗Ro -52抗体）[17];和/或基于ELISAs的抗黑色素瘤分化相关基因(MDA 5)抗体检测(Medical & Biological Laboratories Co.， Ltd.)。同时被记录和评估的还包括：支气管肺泡灌洗液结果、肺功能检查、HRCT检查结果、糖皮质激素初始剂量、治疗反应、免疫抑制剂的应用、随访时间、复发率、复发时糖皮质激素剂量、复发次数和患者的预后。症状和放射学检查结果的改善被认为初始治疗有效,可以准予出院。关于糖皮质激素减量方案，根据患者的临床表现(患者症状、影像学严重程度、临床病程或基础疾病)，口服糖皮质激素的初始剂量为0.5-0.8 mg/kg/天。对于符合急性肺损伤标准(PaO2/FiO2< 300mmhg)的患者，应给予甲泼尼龙(1000mg /d)冲击治疗 3天，后序贯1.0 mg/kg/d的初始剂量。根据临床表现，治疗可每1-2周减5-10 mg/天。对于复发的患者，糖皮质激素被重新使用或增加到初始剂量的一半左右，并以相同的方式逐渐减少，以监测治疗效果。此外，根据基础疾病和复发频率考虑使用免疫抑制剂或红霉素。连续变量以均数±标准差或中位数[25th-75th四分位数]表示。非正态分布变量采用Mann–Whitney U检验，正态分布变量采用Student’s -t 检验。使用卡方检验或Fisher精确检验对分类变量进行比较。P值<0.05认为有统计学意义。所有统计分析使用IBM SPSS Statistics 23进行 (IBM Corp.， Armonk, NY, USA)。基线临床和血清学特征
病人选择的流程图如图2所示。296例患者中，119例被排除，其余177例被纳入本研究。其中符合AFOP病理标准的34例患者被分为AFOP组，其余143例患者被分为非AFOP组。比较两组患者的临床和影像学特征(表1)。
图2所示。病人处置流程图。最终诊断为AFOP的患者34例(AFOP组)和未诊断为AFOP的患者143例(非AFOP组)。AFOP:急性纤维素性和机化性肺炎；HP:过敏性肺炎；OP：机化性肺炎。160例患者通过TBLB获得活检标本(AFOP组32例，非AFOP组128例)，17例患者通过SLB获得活检标本(AFOP组2例，非AFOP组15例)。图3为3例有AFOP的病例和1例无AFOP的COP病例的典型影像学和组织学表现。图3所示。AFOP组和非AFOP组代表性的放射学和组织学表现(A-C)第一例患者，COP伴AFOP。(A) HRCT示右上肺胸膜下斑片状气腔实变伴GGO。(B, C) TBLB获得的组织学结果显示有机化性肺炎和多灶性的肺泡中纤维蛋白沉积，符合AFOP的表现。(D-F)第二例患者，放射性肺炎伴AFOP。(D)左上叶胸膜下气腔实变伴GGO。(E, F) TBLB组织学表现:多灶性的肺泡中纤维蛋白沉积和肺泡壁淋巴细胞浸润。(G-I)第三例患者，IgG4相关性肺疾病伴AFOP。(G)胸膜下不规则实变和肺泡间隔增厚。(H, I)外科肺活检的组织学结果显示肺泡内纤维蛋白沉积和肺泡壁浆细胞、淋巴细胞浸润。(J-L)第四例患者，COP无AFOP。(J)右上叶胸膜下气腔实变。(K, L) TBLB的组织学结果显示为肺泡内存在肉芽组织的机化性肺炎。肺泡内未见纤维蛋白沉积。(B, E, H, K)苏木精和伊红染色(×10)。(C, F, I, L)磷钨酸-苏木精染色(×10)。AFOP组患者的基础疾病如下(表1):19例隐源性机化性肺炎（COP），4例自身免疫性疾病(2例 ANCA相关血管炎，1例类风湿性关节炎和1例抗MDA5阳性的多发性肌炎/皮肌炎(PM / DM))，3例慢性嗜酸性粒细胞性肺炎(CEP)，3例放射性肺炎，2例药物引起的肺炎(阿法替尼和帕博利珠单抗)，2例骨髓异常增生综合征(MDS), 1例IgG4相关疾病。非AFOP组包括：61例COP，42例自身免疫性疾病(23例类风湿性关节炎，13例 PM / DM， 5例 ANCA相关性血管炎，1例系统性硬化)，18例 CEP， 5例药物性肺炎，3例放射性肺炎，3例血液病(1例 MDS，1例T细胞白血病，1例自身免疫性溶血性贫血)，10例特发性NSIP，1例IgG4相关疾病。两组患者的临床特点见表2。两组间的平均年龄、男女比例、吸烟史和首次就诊时的氧饱和度没有差异。临床症状方面，AFOP组发热更为常见(AFOP组与非AFOP组:74% vs. 45%，P= 0.006)，从出现症状到活检确诊的时间更短(16.1±7.5天vs. 25.6±11.2天，P<0.001)。 实验室数据显示，AFOP组血清CRP水平高于非AFOP组，血清KL-6水平低于非AFOP组。AFOP组有1例肌炎特异性自身抗体阳性(抗MDA5抗体)，非AFOP组有11例肌炎特异性抗体阳性(抗EJ 2例，抗Jo-1 2例，抗MDA5 2例，抗PL-7 1例，抗PM-Scl75 1例,抗OJ 1例，抗SRP 1例，抗Mi-2 1例)。两组间的其他实验室数据、支气管肺泡灌洗液结果和肺功能检查无差异。数据以数字(%)表示。AFOP:急性纤维素性和机化性肺炎；COP:隐源性机化性肺炎；ANCA:抗中性粒细胞胞浆抗原；PM / DM：多发性肌炎/皮肌炎；SSc：系统性硬化；CEP：慢性嗜酸性粒细胞性肺炎；NSIP：非特异性间质性肺炎。
分类变量用数字(%)表示，连续变量用均数±标准差或中位数[25th - 75th四分位数]表示。AFOP:急性纤维素性和机化性肺炎；ANA:抗核抗体；BALF:支气管肺泡灌洗液；CRP：C反应蛋白；DLco：一氧化碳弥散度；FVC：用力肺活量；KL-6：涎液化糖链抗原-6；SP-D：表面活性蛋白-D；WBC：白细胞。
*两组分别有20例和93例患者的资料。†两组分别有29例和118例患者的资料。‡两组分别有20例和111例患者的资料。
影像学表现
AFOP组的患者更多的表现出晕征(21%比6%,P = 0.01)，而在实变、GGO、支气管充气症、反晕征、肺叶受累的数量及分布上，两组没有明显的差异(表3)。同样，在HRCT的表现形式上，两组之间也没有明显差异。在AFOP组中，OP型占85%(29/34)，其次为其他型占12%(4例：ANCA相关性血管炎、IgG4相关性疾病、药物性肺炎[阿法替尼]和MDS各1例)，NSIP伴OP型占3%(1例抗MDA5阳性的PM/DM)。所有AFOP患者均无NSIP型。治疗过程
与治疗相关的特征见表4。AFOP组34例患者中有32例(94%)使用了糖皮质激素，非AFOP组143例患者中有122例(85%)使用了糖皮质激素，大多数患者表现出良好的反应(分别为94%和98%)。两组中各有4例患者给予了激素冲击治疗。AFOP组有3例（9%）患者初始治疗时加用了免疫抑制剂(1例为静脉注射环磷酰胺(IVCY) +他克莫司；1例IVCY +咪唑硫嘌呤；1例IVCY)，这种情况在非AFOP组有24例(17%)患者(10例环孢霉素；6例硫唑嘌呤；4例IVCY +环孢素；3例他克莫司；1例IVCY )。尽管经过了强化治疗，但AFOP组有2例患者(1例放射性肺炎，1例抗MDA5阳性PM/DM)，非AFOP组有4例患者(1例抗PM- scl75阳性PM/DM，1例类风湿相关性NSIP，2例ANCA相关性血管炎)因呼吸衰竭死亡。图4显示了AFOP组患者的典型的临床放射学病程。与非AFOP组相比，AFOP组的初始及复发后的糖皮质激素给药剂量更高，复发率更高，从发病到复发的天数更短。而两组免疫抑制剂使用率、初始治疗有效率、随访时间均无明显差异。
关于复发后的治疗过程，除2例患者死于呼吸衰竭外，大多数患者对再次应用初始剂量或更高剂量的糖皮质激素反应良好。所有患者随访期间均出现了病情复发，其中对于反复复发的患者，2例给予了红霉素治疗，1例给予了硫唑嘌呤治疗。
分类变量用数字(%)表示，连续变量用均数±标准差或中位数[25th - 75th四分位数]表示。图4所示。4例AFOP组患者代表性的临床及放射学病程。（A1-3）63岁男性，COP患者胸部CT图像。(A1)右上叶实变、GGO伴支气管充气征。(A2)糖皮质激素使用3个月后，左上叶出现复发。(A3)诊断1年后，大部分阴影吸收，但患者仍间断复发。(B1-3) 65岁患者，晚期肺癌接受抗PD -1抗体治疗。(B1)开始抗PD -1抗体治疗4个月后出现左上叶药物性肺炎合并实变和GGO。(B2)糖皮质激素治疗后3周。(B3)药物性肺炎确诊1年后，双下叶出现复发。(C1-3) 67岁女性，右乳腺癌放疗后。(C1)放疗后6个月发生放射性肺炎伴晕征。(C2)糖皮质激素治疗3个月。(C3)放射性肺炎确诊后6个月，病情复发，增加糖皮质激素治疗剂量后治疗反应良好。(D1-3)74岁男性，抗MDA5抗体阳性皮肌炎，迅速进展的间质性肺病。(D1)初诊时病变以下叶为主，沿周围支气管血管束的实变和GGO。(D2)入院时，阴影在一周内进一步进展。(D3)尽管通过两周一次的环磷酰胺静脉冲击(1000mg /天)、他克莫司(5mg /天)、血浆交换和甲强龙冲击(1000mg /天)的强化治疗，随后口服糖皮质激素(1mg /kg/天)，出现双肺广泛浸润影和纵隔气肿。患者在首诊4周后死于急性呼吸衰竭。
迄今为止，已报告了100多例AFOP病例，有助于更好地了解其临床特征;然而，AFOP的临床意义尚不明确。一些研究报道认为AFOP可能仅仅是一种与各种呼吸系统疾病相关的普遍的组织学表现，其临床病程取决于基础疾病的严重程度[2,5,8]。虽然，最初的研究认为大多的特发性AFOP与不良预后有关，但是另一些研究报道了其对糖皮质激素有良好的反应并且有良好的预后[1,5,18]。尽管AFOP被认为是一种罕见的组织学类型，但在我们的研究中并不罕见(19%，34/177例)。在AFOP组中最常见的基础疾病是COP(56%，19/34例)，没有显示出其他背景疾病的临床和血清学证据。其次自身免疫性疾病（4例）[19-21]。肌炎相关性间质性肺炎被认为更常出现AFOP的表现[4]，但是在我们的研究中13例PM/DM患者均未检出AFOP(包括5例经手术肺活检证实的病例)。然而，需要注意的是我们的活检样本大约90%是由TBLB获得的，这可能导致了对AFOP病理表达的低估。我们对AFOP组从出现症状到活检时间较短且血清CRP水平较高的结果进行分析，提示以下两种情况可能是组织学诊断AFOP的必要条件：第一是肺活检的时间。肺损伤后创面愈合是一个分阶段的过程(图5)[22]：(1)在渗出期，炎症导致血管通透性增加，血浆蛋白(包括纤维蛋白原)大量渗出，纤维蛋白原通过激活的促凝剂[23]转化为纤维蛋白基质;(2)在增殖期，成纤维细胞和巨噬细胞迁移、粘附，并在渗出的血浆纤连蛋白（被称为细胞黏附因子）存在的情况下在纤维蛋白基质中增殖[24,25];(3)在机化期，纤维蛋白凝块通过纤溶酶反应被胶原蛋白取代，并通过炎症细胞的内吞作用，在溶酶体被降解清除[26]。此外，管腔内的Masson小体是COP的常见病理表现，被认为是渗出液中纤维蛋白机化后的结果[27]。所以Masson小体的存在意味着肺泡内曾有过纤维蛋白沉积。综上所述，我们认为大多数炎性肺病都有一个肺泡内纤维蛋白沉积的时期。而在出现症状后早期进行肺活检，更有可能观察到肺泡内纤维蛋白沉积—AFOP的核心表现。图5所示。(1)渗出期:炎症引起纤维蛋白原渗出至肺泡间隙，纤维蛋白原转化为纤维蛋白基质(苏木精和伊红染色，×20)。(2)增殖期:成纤维细胞和巨噬细胞迁移至纤维蛋白基质(苏木精和伊红染色，×20)。(3)机化期:胶原组织取代纤维蛋白基质(磷钨酸-苏木精染色，×20)。
第二是由基础疾病引起的严重炎症状态导致临床表现明显，如高热等，促使患者去医院就诊，血清CRP水平更高的患者被鼓励尽早行进一步的检查。此外，强烈的炎症反应增强了肺泡-毛细血管膜的血管通透性，导致纤维蛋白在肺泡间隙更广泛的沉积。此外，早期一项报告也表明，高CRP水平与肺泡内纤维蛋白沉积[28]有关。因此，当满足这两种条件—早期活检和强烈的炎症反应时，可能更容易观察到AFOP的组织学表现。当疾病进展超过组织修复能力时，广泛沉积的血管外纤维蛋白作为一种强大的炎症介质，导致了过度的炎症反应以及凝血系统失调，最终可能危及生命[26,29 - 31]。在这种情况下，需要立即进行包括免疫抑制剂在内的干预，以清除过多的纤维蛋白和减少肺损伤。在我们的研究中，发病即行CT检查，可能是AFOP组晕征检出率较高的重要原因。晕征常见于以侵袭性肺曲霉病为代表的感染性疾病，也可见于如CEP、COP等炎症性肺疾病的急性期[32-34]。在我们的研究中，有晕征表现的病例占所有病例的8.5%(15/177例)，这与之前[34]研究中报道的比例(8.3%)相当。此外，Inoue等人还提出了COP的CT表现如何随时间而演变，即最初的实性结节逐渐增大，随后中央区实变逐渐消散，如同反晕征中所观察到的表现[35]。因此，晕征可能是AFOP和COP肺部疾病的初始影像学表现。血清KL-6是间质性肺炎的一个有效的生物学标志物，主要由“退变”的II型肺泡上皮细胞产生，其血清水平也受肺损伤时间进程的影响[36]。因此，可在发病后晚些时候观察到血清KL-6峰值，所以与非AFOP组相比，在AFOP组其血清水平较低。在治疗过程中，两组对糖皮质激素均表现出良好的反应;然而，在AFOP组中观察到更多的复发，6%(2/34例)的患者在强化治疗后无反应。在Beasley等人既往的报道中，17例AFOP患者中有7例接受了糖皮质激素治疗，然而，其中5例病情出现爆发性的进展[1]。鉴于对治疗的反应取决于基础疾病的严重程度，在对类固醇治疗无反应的患者中，应尽可能明确其基础疾病，如血液病或自身免疫性疾病[6,38-40]。AFOP的复发率似乎相对较高。Nishino等人研究显示，伴有AFOP[8]的COP患者的复发率为60%(6/10例)，与我们的复发率为76%的研究结果相似。根据这些结果，AFOP的存在可能对预测接受糖皮质激素治疗后是否容易复发有一定临床意义。这项研究有几个局限性。尽管我们的研究纳入了迄今为止最大的一组AFOP患者，但患者均来自一家地方医院，病例数量仍然有限。另外本研究是一项回顾性分析。同时由于这项研究是针对亚洲人进行的，所以还不清楚该结果是否适用于白种人和其他种族。此外，大多数活检标本是通过TBLB获得的，与SLB相比，TBLB提供的标本相对较小。在提出SLB之前，仍推荐经支气管入路活检，因为TBLB对大多数有OP病理表现的患者可以提供诊断性材料[5,7,13,41,42];然而，我们的研究可能低估了NSIP型或NSIP伴OP型患者的数量，因为他们的肺部受累情况没有在病理学上得到充分的评估。此外，考虑到氧饱和度或一氧化碳弥散能力在AFOP患者中的价值，我们的研究纳入了比以往报道更多的疾病严重程度为中度的病例[5]。其中一个原因可能是我们的病例中COP比例较高，而它很少引起明显的肺功能障碍。另一个可能是选择偏差：对于有严重缺氧和呼吸衰竭的高危患者，我们通常不进行活检[43]，而主要依靠血清学和放射学检查结果尽早开始治疗。综上所述，本研究确定了AFOP组患者的几个临床和影像学特征。本文认为AFOP可能是肺损伤后组织愈合过程中的早期组织学表现，与基础疾病无关。它还可能是一种提示有复发倾向的严重炎症性疾病的标志。
