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群内讨论精选
若晗:
右肺上叶支气管狭窄后扩张扩张，且糖化血红蛋白异常，气管远端凹凸不平，首先支持感染性疾病，TB可能，鉴别腺癌
一切∮随缘:
病历二:右肺上叶胸膜下多发斑片状高密度影，形态不规则，边界尚清，部分融合，支气管走行病灶内，支气管壁增厚，扩张，增强扫描尚均匀强化，男性，64岁，右侧胸痛一周，有糖尿病考虑，考虑结核，隐球?OP?
采莲:
病例二：老年男性，咳嗽伴右侧胸疼1月，肿瘤标志物正常，糖化血红蛋白升高，血象正常，右肺上叶斑片实变影，部分不张，右肺上叶支气管壁增厚，狭窄后扩张，纵隔内肿大淋巴结，通而不畅，周围可见树芽征，支气管壁增厚，考虑感染性疾病，肺结核可能，鉴别支原体肺炎，淋巴瘤。
joyzhy:
病例2 老年男性咳嗽并胸痛一个月，乙肝病史，影像右肺上叶片状实变，体积减小，支气管扭曲走形，部分支气管壁增厚，远端多发细小树丫结节，增强扫描延迟强化表现，考虑炎性改变，结核可能性大，建议纤维支气管镜进一步检查。
洪桥爱:
肺结核、支气管结核
许慧良:
病例2：老年男性患者，咳嗽、胸痛1月，亚急性起病，乙肝小三阳，血糖稍偏高，白细胞及中性粒细胞正常，胸部CT：右肺上叶前段胸膜下两片实变密度影，边界部分模糊，部分清晰，内部见支气管充气征，内部支气管扩张，胸膜下脂肪间隙可见，考虑特殊病原体引起的炎性病变，（结核？真菌？）
金豆:
病例2 OP 鉴别淋巴瘤
放射线:
右肺上叶前段实变，外朝内发展，支气管通畅略扩张，考虑结核，鉴别淋巴瘤
小兜:
考虑结核，鉴别淋巴瘤
红星:
病灶稀稀拉拉很松散，考虑结核
嘻嘻??:
病例2先考虑结核，占个位置
嘻嘻??:
心灵鸡汤:
右肺上叶见斑片状、条片状密度增高影，部分实变，部分位于胸膜下，呈宽基底改变，内见支气管充气征，边界模糊，增强中度强化，右上叶前段支气管显示欠清，未见肿大淋巴结，有咳嗽胸痛症状，白细胞不高，糖化血红蛋白增高，两对半升高，常规考虑感染性病变，隐球菌可能，结核，肿瘤不排除，建议隐球荚膜试膜及支气管镜。
王崇军:
病例2 老年男性，咳嗽并胸痛一个月，乙肝病史，慢性病程，影像右肺上叶片状实变，体积减小，支气管扭曲走形，周围树芽征，部分支气管壁增厚，增强扫描延迟强化表现，考虑炎性改变，结核可能性大，NTM待排，建议纤维支气管镜进一步检查。
嘻嘻??:
南边:
我知道结果了，我引导大家分析一下
joyzhy:
加一个鳞癌并感染吧
谢加平:
右肺上叶前段实变，累及肺段支气管壁增厚（守定气道来源慢性感染）内朝外分布，实变区支气管扭曲狭窄扩张，边缘平直，周围有多发小树丫和纤维索条状，多形态和爬行特点，纵隔内肿大淋巴结扁平状，糖尿病史，首选肺TB，下一步支气管纤维镜肺泡灌洗！
尘缘:
病例二：老年男性，咳嗽胸痛一月，糖化提示糖尿病可能，乙肝患者（这个也影像没啥直接关系），影像表现：右上前实变灶，增强后有不均匀强化，内部有坏死，支气管狭窄扩张相伴，局部有粘液栓，后面补充视频近段支气管狭窄处有不对称增厚。主要还是结核与鳞癌鉴别。临床来说，肯定是要查结核相关指标，做纤支镜取病理。按理说，有疑似糖尿病，影像也较像结核，但是拿到周三读片，结核就太简单了。所以我还是赌鳞癌吧。
南边:
请问这个主病灶在哪？
上叶没问题吧
衡妈:
右肺上叶前段
南边:
前段？还有没有其他段？
谢加平:
右肺上叶前段
孔儿:
上叶前段
嘻嘻??:
右肺上叶支气管就狭窄，壁增厚
南边:
Sugar阿Q:
后段有点
嘻嘻??:
弯弓射大雕:
右上叶
南边:
尖段、后段
南边:
南边:
似乎受累不明显
谢加平:
与肺淋巴瘤鉴别
王崇军:
支气管壁还能看到，外侧淋巴结肿大
南边:
南边:
从肺内的病灶，基本就在前段，比较局限
支气管如何？——远端的支气管基本通畅，稍扩张
南边:
南边:
附近实变收缩
Sugar阿Q:
狭窄后扩张
谢加平:
扭曲及狭窄扩张并存
小兜:
狭窄后扩张
尘缘:
尘缘:
这个地方还是要高度怀疑鳞癌，需要纤支镜取活检
南边:
近端的腔狭窄
南边:
看看壁
Xie小樯:
在老师的读片带领下，病例2很考虑结核呀
南边:
上叶支气管
赖晓宇:
壁增厚
小兜:
壁增厚
南边:
前上壁稍厚一些
南边:
前段支气管壁？
南边:
尘缘:
是的，关键这个增厚是不对称性增厚，就要高度怀疑癌
弯弓射大雕:
增厚不均
南边:
尘缘:
大支气管鳞癌早期改变，就是沿一侧支气管壁粘膜下侵润性生长，造成一侧壁增厚
段建民:
病例2，右肺上叶前段实变影，还有树芽征，增强后有均匀强化。气管壁的增厚。首先考虑吸入感染性病变。没有明显感染中毒症状，考虑低毒力菌的感染。
放线菌后机化性肺炎？结核病？
南边:
淋巴结肿大
赖晓宇:
淋巴结大，而且强化不均匀
南边:
支气管改变：右主支气管壁稍增粗，似乎有些偏侧
前段支气管壁增厚
良孑:
越来越支持鳞癌了
谢加平:
恶性了
Sugar阿Q:
这么分析，鳞癌了
南边:
病灶局限于前段
赖晓宇:
哈哈，所以一定要重建看看，病例二关键是看右上前段
金豆:
鳞？
南边:
肺门区累及支气管壁增厚的，不是腔内完全堵塞的——结核、鳞癌
上次我们讨论结核的有何特点？肺门区结核病灶多累及多个叶段
最起码多个段，这个病例需要我们做的是什么？
1、确定支气管受累，确诊交给支气管镜病检
2、看看病灶累及范畴，肿大淋巴结的分布，附近血管的关系
所以是什么大家不要太纠结
但是肺门区的结核我们上次发现跨多个段为主，这一例局限
其实入如果有薄层重建我们可以观察支气管的改变，例如：局部的增厚情况，是否能看到软骨的破坏，远端是否树芽征，是否支气管周围间质增厚明显，思路就这些。
当然大家提到支气管狭窄后扩张也是观察点，方向大概是这些。
衡妈:
支气管壁偏侧且不均匀增厚，这个点观察细致，学习
南边:
请问：这一例实变，远端小气道病变明显吗
孔儿:
不明显
王崇军:
还是比较明显吧
谢加平:
病例二很好，对照了自己工作多细致，细节作突破口
南边:
连续的看这里还是血管束增粗
良孑:
明显
南边:
需要细致重建，中轴间质增厚明显吗
尘缘:
远端支气管改变还是明显，所以鉴别较难。
弯弓射大雕:
结果应该在TB与鳞之间，看南大与尹院的分析，鳞可能
王崇军:
如果是鳞癌，实变内支气管扭曲扩张与这例轻度阻塞不符吧
南边:
双侧对比一下
南边老师分析
我所谓分析可能有倾向。
我们上次总结过几种病例
第一个就是常规肺门区域的结核，引起支气管壁局限的增厚，肺门区片状影，通常累及附近的叶段，它不是单纯一个段，例如一般是上叶多见，它除了尖后段或尖段或后段，然后累及附近的前段。
这个病灶是前段的，尖后段几乎是不受累，只是中轴间质稍增厚。
然后远端的，因为它来源是两个方面，第一，附近淋巴结，若附近淋巴结来源的很简单，会淋巴结肿大，第二，肿大淋巴结局部可能会破溃，上次讨论支气管结核的第一例就是，但是我们看到的几乎是很少，因为它引起破溃，这个淋巴结里面有坏死会很明显。
有无软骨的破坏，是需要很细节的图像去观察。
这类型的结核，虽然有肿大淋巴结，但是位置在下方，可能重建一个朝下沿它的长轴重建图像，从上下观察上下的支气管壁才行，这种横断位的可能就很难清楚观察到下面情况。
恶性的病变，多引起的是淋巴回流受阻，包括癌性淋巴管炎，局部的淋巴结、淋巴管道受压，因为它朝外面有侵犯，导致局部的中轴间质明显增厚。
而结核的变化是远端的树芽征多，两者是有差异的，支气管管腔狭窄后因通气不畅，远端实变，支气管管腔会更大一些。
还有一个就是支气管的狭窄后扩张，这几个病例也有狭窄后扩张，这种扩张的可能炎性的多，多区域都有的，一般来说鳞癌引起狭窄后扩张的比较少，腔内堵塞的多。
本例主要是支气管壁的改变。
从日常工作中，建议大家不要纠结于是结核，或是鳞癌，或什么癌，最起码能通过其他手段如支气管镜等。
既然有局限性狭窄或阻塞，都应当支气管镜检查，无论是否怀疑鳞癌。我们应该提供其他相应的东西。
支气管镜更直观，可能会获得病理方面依据，尽管有时也会有偏差或不如意。临床可能需要，告诉他这个血管有没有受侵犯？这个淋巴结在哪个区域？它跟周围的关系怎么样？
日常工作中，总结经验，下次碰到了相对更准确一些，就算你碰到了，充其量考虑其中一个，另外一个待排，除非是很典型的东西。
以上是我个人的观点，仅供参考。
尘缘:
结合右肺门淋巴结肿大，远端中轴间质增厚，可能是沿淋巴道有浸润了。如果病理是低分化鳞癌，就可以解释为淋巴道转移引起的侵润改变所致淋巴间质增厚。
孔儿:
在全麻下行胸腔镜右上肺癌根治术
病理结果--低分化鳞状细胞癌
南边:
大家只是通过这个病例总结经验
只要你想到这两类病例，我想临床会去支气管镜
无须我们一定要下一个明确的诊断
尘缘:
影像看到那个地方局部支气管壁不对称性增厚，要提示鳞癌可能，建议临床纤支镜去取活检，就达到目的了。
谢加平:
CT医生提出诊断，另外补充明确诊断手段方法更重要，特别是基层医院，这样首诊医生和患者才会重视。
编辑：罗冬楚
审核：徐 晓
病例提供者：孔淑凤
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