病例资料
广西壮族自治区，美丽的八桂之地，自古以来， 广西在悠悠的历史长河中始终保持着特色和魅力，得天独厚的自然地理环境，大自然的倾情馈赠，成就了广西别样的民族特色和闻名中外的文明古迹。肺部联盟广西群是具有广西特色的病例群，这里有趣味读片，群里的大咖将为您呈现如何找到那个重要端丝！这里更是一场联盟盛宴，邀您一起共同体验它博大精深的专业内涵和我为人人的无私情怀！
讨论部分
那个人:
老年，畏寒发热1周，伴有非典型症状，炎性指标不高，考虑院外使用抗生素有关，电解质代谢紊乱，伴有泌尿系症状，有前列腺增生。总体首先考虑感染性疾病，影像，非叶段分布多发磨玻璃及斑片实变影，有胸水，没有明显坏死空洞。考虑，非典型病原菌感染，或者泌尿系问题引起大肠埃希菌血播非感染里鉴别下淋巴瘤
joyzhy:
老年男性 短期发热，咳嗽咳痰就诊。实验室中性粒稍高，淋巴细胞减低，C反应正常。蛋白尿。影像双肺明显透光度减低，广泛磨玻璃密度，外带下肺分布为主，部分实变形成，部分支气管走形扭曲。双侧胸腔少许积液。分析前驱有过“感冒”随后发热、尿频尿急、蛋白尿。肺部广泛间质性改变。1 非感染性改变，结缔组织病相关性间质性肺炎，血管炎？肺肾综合征？其他？ 2感染性病变，机会感染，结核？pcp？缺乏树丫结节、有胸水，不太像。病毒，累及间质，发热，需要考虑。3 肺水肿类，因为双肺有肺气肿背景，磨玻璃实变重力分布并胸水形成，需要考虑肺水肿查因，建议比较前后片。最后 1 CTD-ILD（血管炎？）2肺水肿类病变查因（肺肾综合征？）3病毒、PCP及结核
若晗:
患者两肺间质性改变为主，为两肺胸膜外带，右下肺部分实变，血常规中细胞正常，但血氧低，结合病史，支持非典型性病原菌可能，衣原体，一周的病史，鉴别病毒
洪桥爱:
69岁男性，糖化血红蛋白显著8.1%，提示糖尿病，查外周血淋巴细胞显著降低，患者存在免疫抑制基础病；临床咳嗽、咳痰、畏寒、发热1周，查体肺部无啰音，血气分析提示1型呼吸衰竭，a-HBDH、LDH升高，CT提示双肺弥漫性毛玻璃影，纤维条索影及实变影，可见气囊，少量胸腔积液，考虑感染性疾病：PJP？病毒性肺炎？鉴别CTD-ILD。
红星:
男性69岁。咳嗽咳痰畏寒，发热一周。两肺弥漫性的间质性肺部改变为主伴有一些渗出性改变。特发性肺间质性肺炎？结缔组织性肺部感染？机会性肺部感染（马尼）？
go and see:
淋巴细胞太低了
看到气囊影，小叶间隔闲置
肺容积缩小
还是考虑感染性疾病，Pjp＞病毒肺＞CTD-ILD
不吝慷慨:
感染性病变，考虑非典型病原体，军团菌首先考虑
黄高晓:
尿 蛋白阳性，呼衰，弥漫磨玻璃影和胸膜下结节，病灶重力分布。考虑CD-ILD:皮肌炎
一切∮随缘:
双肺弥漫性磨玻璃影，边界欠清，胸膜下实变形成，伴有间质增厚，累及多个叶段，临床:男性，69岁，有发热，头疼，考虑CTD~IlD(建议查风湿免疫谱系)，颅脑MRI,脑脊液，支气管灌洗液组织病原学检查。
小鱼:
急性发病，发热，肺部间质来源，白细胞不高，首先考虑感染，病毒性肺炎，完善自身抗体谱，皮肌炎抗体谱排除结缔组织相关肺炎
黄晓高：
有胸腔积液，PJP、军团一般是干的，少有胸腔积液
尘缘:
PCP可能性不大，虽然有小叶闲置征和小囊，但是月弓征不明显，胸水太多。
这个病人没有做脑部检查，结果就出来了。那么肺脑同源感染的可能性也小，结合头晕，头痛，乏力这些多系统改变，加上影像改变，确实要把结缔组织相关疾病考虑在前面。然后就是非典型肺炎。
血管炎也不太支持，肾功能，出凝血时间都正常，也没有鼻窦炎病史。影像表现也没有点晕。
心肾功能都正常，肺水肿也基本排除。
黄高晓:
没有胸膜闲置，胸膜下有巴紧的结节
好好学习:
下肺外周分布优势
支气管血管束也有明显分布，淋巴细胞下降
安智轩:
CD4+淋巴细胞，不知道有没有，发病季节、CD4+有吗
临床急性病容
刘老师点出了呼衰，不知道抗感染以后体温恢复正常没有
尘缘:
你这一提醒，我还是直接锁定非典，那还是鹦鹉或军团吧，病毒不是太像。毕竟中性太高了。
刘华丽:
结 果
拓展学习
参考文献：
[1]张云桂，赵月娟，李玉叶，等.226例艾滋病合并马尔尼菲青霉菌病患者的影像学特征[J]. 皮肤病与性病，2016, 38(2):91-94.
[2]贺莉雅,等.皮肤科学通报2017,34(05):581-588+7.
后 话
到目前为止，联盟关于“马尼”读片也有十几例了，影像学变化多端，有时与继发性肺结核鉴别困难。本病结合临床有如下特点：
1、致病菌：马尔尼非篮状青霉菌，属于真菌的一种。 竹鼠应该是马尔尼菲篮状菌的唯一中间宿主，但是竹鼠不发病，潜伏感染。其次，可以直接接触传播，也可以气溶胶吸入传播。
2、地域性：好发于广西与越南交界。
3、好发人群：好发于艾滋病，免疫缺陷综合征，特种养殖业。
4、常见临床表现：发热，贫血，消瘦，呼吸道症状，皮肤损害，肝脾肿大，淋巴结肿大。
5、发病机制：主要侵犯机体的单核-巨噬细胞系统，为胞内菌，机体抵抗主要依靠细胞免疫。
6、影像表现：主要以淋巴增殖性表现为主。马尔尼菲篮状菌病在肺部的影像学表现无明显特征学表现，尤其是与肺结核有相似之处，甚至两者可以合并感染。因马尔尼非篮状菌病主要侵犯淋巴系统，表现间质性改变如小叶间隔增厚，支气管血管束增粗，网状影；亦可以表现为双肺弥漫粟粒样结节影，与血播结核很难鉴别；亦可团块影、结节影、大片实变影、磨玻璃片影、空洞（薄壁和厚壁空洞均可）；常合并肺门及纵隔淋巴结肿大；胸腔积液多见。单靠影像学诊断困难，需要结合流行病学史，临床表现及病原学检查来明确诊断。
HIV阳性、特殊皮疹、肺部磨玻璃影或结节影、明显淋巴结肿大、肝脾大等常有较明显提示意义！
病例一：男，37岁，反复咳嗽、咽疼1年余，偶有发热。
病灶弥漫，薄壁空洞，内壁光滑 |
中央间质增厚，结构稍扭曲，小叶间隔增厚，伴随多发GGO+结节、斑块 |
有细小结节——随机，树芽征、支气管周围炎 |
病例二：女，40岁，反复发热半月余，HIV初筛阳性。
右肺上叶后端类圆形空洞，壁厚，有分叶，壁光滑，无内容物，肺门纵隔淋巴结肿大 |
边缘稍毛糙，有细微毛刺 |
支气管狭窄，走行自然，与空洞相通，小叶间隔光滑增厚 |
编辑：邹艳妮
审核：冯连彩 徐 晓
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