致谢柳钢医院吴荣兴老师提供病例
精彩讨论
一切&随缘：
晨读:多发实变病灶，胸膜下分布为主，部分病灶内可见坏死空洞，考虑奴卡，结核?隐球菌?
摘星空竹子：
两肺多发大小不等结节及实变影，部分病灶内可见空洞形成，病变以胸膜下分布为主，实验室检查炎性指标明显升高，考虑奴卡菌感染。
洪洪：
老年女性，发烧10天，白细胞2.4万，病情进展快，提示感染。两肺多发大小不等实变影，部分病灶内可见空洞，支气管穿行，可见支气管扩张，病灶以胸膜下分布为主，考虑奴卡菌感染可能性大。
嘻嘻：
2021.7.5晨读 80岁女，白细胞pct高，呼吸道症状。两肺多发结节性，大部分位于胸膜下，局部病灶可见小空洞，增强后似可见内环征，考虑奴卡。所见肝脏未见明显病灶肺克靠后。发病10天，双肺的病灶未见明显空洞形成，不符合金葡快速发展过程。并且胸膜下的病灶不是典型的楔形病灶。总之，晨读病例奴卡首先考虑。
东西都要问：
晨读双肺多发结节、斑片影，位于外周为主，累及胸膜下，叶间裂受累轻，随机分布，提示血行播散，又有树芽，支气管周围分布，病灶有厚薄壁空洞，局部晕征，增强病灶内多坏死，实验室检查提示感染性病变，晕征疾病，血管炎分布不符合可排除，真菌里曲霉菌未见空洞内菌丝，隐球菌似乎坏死太多，水痘疱疹病毒晕征过少、临床不符合，革兰阴性菌、放线菌？
张军：
晨读病例，老年患者，桶状胸，肺气肿背景存在，炎性指标高，感染没问题，影像学多形态改变，近胸膜下分布多发结节，有实变，结节内部坏死，有小空泡，考虑奴卡。
入口：吸入感染，也可经皮肤或消化道感染。
宿主因素：HIV、肿瘤、COPD、器官移植、糖尿病、长期使用激素或免疫抑制剂等。
临床表现：按感染部位不同可分为：
①肺奴卡菌：最常见
②皮肤奴卡菌
③颅内奴卡菌：肺脑同病。
④播散型奴卡菌：见于免疫缺陷，易侵犯脑、皮肤、腹腔、肝脏，形成迁徙性脓肿。
影像学表现：
①局限或弥漫肺部浸润影，可为GGO、斑片影、大部分以实变为主。
②单个或多个结节、团块影，结节大小不等，可见粟粒性结节。大部分为较大结节，易形成空洞。
③空洞：较为常见。
④累及胸膜，出现胸腔积液。
治疗：磺胺类、氨基糖苷类、部分头孢类、碳青霉烯类及喹诺酮类最敏感。
国内文献报道系统性红斑狼疮及肾病综合征是奴卡菌最常见的基础疾病。
国外文献报道COPD在奴卡菌合并的基础疾病中占比最大。单从影像学上很难和其他疾病鉴别，以下信息可考虑奴卡菌：
有慢性消耗性疾病长期使用激素、免疫抑制剂、肿瘤基础，不明原因发热、血象高，应用广谱抗生素无效，影像学多种形态并存，生化提示有低蛋白血症。培养找到奴卡菌。
风往北吹：
打卡：病人病史较短，急性起病，发热，白细胞明显高，PCT高3.22，双侧少量积液，双肺胸膜下为主分布多发结节团片影，部分结节内见液化坏死。双肺多发支扩，以中叶和左肺舌段为主，双肺胸膜下为主，考虑血源性布，急性发病，发热还有实验室，考虑血源播散感染没问题，病人白细胞高，中性粒高，PCT这么高，考虑革兰阴性杆菌感染，首先考虑血播肺克。1.鉴别奴卡菌，群里很多老师都考虑奴卡，奴卡可急性，亚急性，慢性感染，但奴卡多慢性感染多，奴卡是革兰阳性杆菌，革兰阳性杆菌感染PCT高的啥程度，希望临床老师给予讲解下，这个病人血源感染那么多坏死，双肺局部支扩，奴卡菌定值后急性发作感染，也不能排除，在提供下血蛋白的数值就更能有指向性，2.右肺中叶还有左肺舌段为主支扩，是否合并NTM感染，还是打个问号的，NTM是慢性感染，这个病人急性感染，如果NGS检测，会不会合并NTM，需要进一步验证，综上，从病程还有PCT数值，还有分布上首先考虑肺克，从双肺支扩方面考虑，还有病变的坏死液化，奴卡菌确实不能排除
冰峰焰霾：
每日打卡病历 : 老年女性患者，80岁 发热 咳嗽 咳痰十余日，实验室检查 感染指数较高， 两肺 、胸膜下多发 散在实变结节影，部分结节内坏死空洞，所见两肺中 舌叶树芽征，胸膜下病灶， 支持感染性病变， 病原菌，考虑 奴卡？肺克？鉴别 金葡，（无表皮损伤感染史） 。
百万叶：
老年女性患者，急性发病，发热 咳嗽 咳痰十余日，实验室检查 感染指数较高， 两肺 、胸膜下多发 散在结节影，部分病灶内坏死空洞，所见两肺中 舌叶树芽征，胸膜下病灶， 胸腔少量积液支持感染性病变， 考虑 奴卡
影子：
晨读打卡病例：两肺弥散分布的多发坏死性肉芽肿病变，伴有明显支扩与纤维化表现，老年男性，发热咳嗽咳痰的亚急性病程，血象与PCT增高明显，比较支持一般的细菌感染（脓毒血症？），革兰氏阴性菌＞革兰氏阳性菌？具体需要实验室检查资料看看，尚需要同奴卡氏菌感染、放线菌感染鉴别。
李珂 中国心胸影像联盟副总负责人：
晨读病例，女性，80岁，咳嗽、咳痰并发热10余天。实验室:WBC2.4万，中性细胞90%，PCT 3.22既往史 无特殊，双肺散在大小不等结节影并实变，部分内见空洞形成，边界欠清晰，常规考虑感染性病变:奴卡菌>肺克>炎性肉芽肿。鉴别诊断:肺结核，粘液腺癌。
Doctor:
晨读病例考虑诺卡？鉴别肺克
唐绍宏：
80岁，提示细胞免疫很可能低下
农民，提示容易吸入含尘土的空气
发热咳嗽咳痰10天，提示呼吸道感染
白细胞2.4万，PCT3.22进一步支持感染
有支气管扩张，提示容易铜绿、NTM及奴卡继发感染
树芽征，提示是支气管肺炎
多发病灶，这个地方出现肉芽肿并坏死空洞时诊断奴卡非常特异
单发的是弥漫大B淋巴瘤
离殇：
@唐绍宏 通化市中心医院 感染科 奴卡之角？是偏心的坏死还是偏心的厚壁啊
梁瑞清：
老师指固定地方？还是胸膜下类似这样的？
唐绍宏：
固定地方
是否偏心不重要，是肉芽肿并坏死就行
努卡菌的特点是播散
即使单纯肺内病灶，也多发广泛
金豆：
打卡老年女性，血象高，两肺多发结节，气道来源，胸膜下为主，轻度强化，部分坏死，考虑炎性肉芽肿，奴卡。
云霄之锦：
晨读：老年女性，血象高，两肺可见多发结节、部分可见空洞及晕，伴支气管扩张，中度强化，两侧少量胸水，不知道病人有没有免疫缺陷，考虑炎性病变，努卡，鉴别真菌及GPA
不吝慷慨：
晨读病例考虑肺克?
GoHere:
晨读考虑奴卡
谌贻荣：
晨读除了支持奴卡，多个肉芽肿内都有坏死，肝脏也有问题，肺克还是不能排除。
开心：
支持奴卡
须臾。
晨读:病史特点:老年女性，起病急，发热伴咳嗽，咳痰。既往病史不详（是否合并免疫缺陷及存在低蛋白血症?）实验室检查:炎症指标高。影像学提示血播改变。诊断:肺克?是否有奴卡还要看是否存在低蛋白血症及免疫缺陷，影像无特异性。
axin:
晨读，支扩背景，多发病灶并空洞形成，考虑奴卡
平和徼福：
晨读打卡：临床，老年女性，发热。wbc升高，中性粒细胞高，pct高，支持细菌感染。CT：两肺多发斑片状、结节状高密度影，可见空洞及支气管气相，肺内带及胸膜下分布，左侧胸腔少量积液，纵隔淋巴结肿大不明显。肺本底存在结构性肺病。综上所述，支持奴卡菌肺炎。
66：
支持奴卡
叶丽芳：
支持奴卡
赵山河：
晨读支持感染性病变，期待各位老师分析！
茹儿：
晨读支持奴卡。肺克
李：
晨读考虑感染，有发热，血象高 倾向 肺克。
洪桥爱：
老年女性，农民，咳嗽、咳痰、发热10余天，外周血白细胞、中性粒细胞显著升高，PCT升高，提示细菌性炎，CT提示双肺多发片状、团块状高密度影，毛玻璃影，病变有气道来源，有血道来源，胸膜下楔形实变影，肺内未见气囊、空洞，纵隔可见淋巴结肿大，双侧胸腔少量积液，首先考虑农民病肺奴卡菌病，肺克待排，需病原学检查证实。
披劲展睿：
晨读打卡：老年女性，发热。白细胞升高，中性粒高，CT：双肺多发斑片结节高密度影，可见空洞及支气管，内带及胸膜下分布，左侧胸腔少量积液，考虑感染，奴卡可能，
Mary:
老年女性，炎性指标高，肺内病灶既有沿气道分布实变，支扩，又有胸膜下多发结节（脓毒血症分布特点），结合农民接触奴卡菌机会较多（广泛存在于土壤和家畜中），年龄大可能存在免疫缺陷，考虑奴卡菌感染可能性大。
大帅：
晨读，考虑奴卡，鉴别肺克
唐绍宏：
有树芽征，还考虑肺克吗?
风往北吹：
@唐绍宏 通化市中心医院 感染科 唐主任好，这个病人支扩还有里边坏死，确实要考虑奴卡，但是病史太短，还有PCT太高，所以感觉纠结
涂涂万金油：
所有微生物感染所致细支气管炎都可以表现为树芽征，通常意味着气道受累。但今天晨读考虑血播问题不大。病原体需要临床综合判断。奴卡多数低蛋白明显，有结构肺病，免疫低下。此例pct升高，有个问题，印象中3点几的pct不算特别高
肺克pct升高更明显。
综合考虑，还是奴卡吧。不知道能否提供一下其他化验结果
必有路：
今天讨论比较激烈，主要集中在奴卡跟肺克之间的鉴别，唐绍宏老师也做了一系列讲解，答疑，希望病例对大家有所收获
有支扩，有树芽，这些不符合肺克
农民，奴卡寄生土壤之中，污水沟中
也是条件因素
其他的临床分析，看楼上�
喜欢在胸膜下形成肉芽肿样坏死
这个也是奴卡，可以对照着看
形成肉芽肿后，分布位置以及强化特点
常常肉芽肿+渗出同时存在
医然执著：
支持奴卡：可见实变，结节或肿块，支扩，胸腔积液等。奴卡的特点是容易播散，在肺内也是病灶多发，奴卡可以侵犯胸膜及胸壁。
离殇
老年女性，炎症指标明显增高，双肺多发斑片影，结节影，边缘可见明显渗出，部分结节或肿快边缘清晰/平直，支气管扩张并小气道受累表现，双侧少量胸腔积液，增强可见脓肿形成正常，综合考虑奴卡菌肺炎可能大。
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