病理上，NSIP需与多种疾病进行鉴别。UIP是首先需要鉴别的疾病。然而，UIP表现出典型的时间异质性，即同时有不同发展阶段的病理表现。UIP肺组织时间异质性，可在同一显微镜视野内出现正常肺组织、间质炎症、纤维化和蜂窝的交替区(图4)。这些变化在肺的胸膜下区域最严重。纤维母细胞灶（增生的纤维母细胞聚集），是诊断的标志性表现。
NSIP的组织学鉴别诊断还包括过敏性肺炎、COP、LIP、呼吸性细支气管炎和DIP。与NSIP的鉴别则依赖于其他组织学特征。慢性过敏性肺炎，尽管发展过程中有时表现为NSIP，但常可见到散在的形成不良的肉芽肿(图5)，这并不是NSIP的典型特征。COP(图6)和NSIP通常很难区分，因为高达50%的NSIP病例也存在机化性肺炎的区域。然而，在NSIP中机化性肺炎的范围应少于活检标本的20%(15)。此外，在没有机化性肺炎的区域存在时相一致的纤维化通常有助于区分这两种疾病。
LIP与细胞型NSIP组织学上存在相当大的重叠，特别是在胶原血管疾病或免疫缺陷相关的NSIP病例中。但LIP表现出明显的伴单核细胞浸润的肺间质扩张 (图7)，而在细胞型NSIP中则表现得不太明显(19)。病理上,吸烟者肺泡腔内含棕色颗粒的巨噬细胞有助于呼吸性细支气管炎(图8)及DIP(图9)与NSIP的鉴别。RB-ILD的诊断依赖于间质性肺疾病的临床表现以及呼吸性细支气管炎的病理分析(11)
以前大家都认为NSIP多表现为下叶为主的斑片状磨玻璃密度影，伴有不同程度的网状及实变影(20-23)，少见蜂窝影。然而，由于NSIP的组织学差异，其HRCT的表现却更为复杂。 2000年，Hartman等(24) 研究表明，只有22%的NSIP患者具有之前描述的HRCT表现。更重要的是，在他们的研究中30%的NSIP患者中不同程度地发现了以前认为极为罕见的蜂窝样改变。之后不久，MacDonald等(5)也证实了UIP和NSIP的HRCT表现可以明显重叠。
由于NSIP在临床、病理和影像学表现上的异质性，对NSIP作出准确诊断十分困难。尽管依靠单一的HRCT特征性表现NSIP不易确诊，但在临床背景下的多种影像学表现仍有助于诊断。
对称性下叶分布
分布位置是诊断NSIP的关键因素之一，与UIP一样，NSIP通常也主要呈下叶分布。2005年，Elliot等(2)发现NSIP患者中90%的患者主要分布在下肺，而只有6%的患者呈现为弥漫性分布。同样，Johkoh等 (25)和Jeong等 (3)的研究中，NSIP患者的下肺分布优势分别为95%和84%，弥漫性分布分别为5%和16%。以上肺分布为主则在NSIP中非常罕见，应考虑其他诊断，如HP或结节病。
最初NSIP被认为主要累及肺外周。然而，后续的研究表明NSIP的影像学分布具有高度变异性，NSIP也存在着中轴性分布的情况。多项研究还证实(2、5、24、25)，NSIP患者中的外周性分布优势分别只有68%、74%、60%和38%，而其余的患者通常呈弥漫性或随机分布。根据我们的经验，肺下叶沿支气管血管周围分布为主，伴胸膜下不受累及，这样的模式在NSIP中很常见(图10)。
对称性分布是另一个有助于诊断NSIP的HRCT突出表现。几乎所有的NSIP病例均具有双侧对称性分布的特点(Fig 11)。然而，某些影像学表现，如磨玻璃影和蜂窝影则可能是不对称的，有时甚至是单侧的(图12)。但完全单侧分布的NSIP在文献中从未被描述，在我们的实践中也未见过。如果表现为单侧分布，则应排除NSIP的诊断。慢性局灶性磨玻璃影可见于慢性感染、机化性肺炎、细支气管肺泡癌，甚至淋巴瘤(26)。
磨玻璃影
磨玻璃影几乎是所有NSIP病例都有的显著的CT特征：据报道76-100%的病例均有磨玻璃影(2,3,5,8,14,16,18,20,27)。细胞性NSIP中，磨玻璃影由于不伴牵拉性支气管扩张，表现为炎性改变。而纤维化NSIP中，因常见牵拉性支气管扩张和网格影，所以常表现为纤维化而非炎性灶(图13)(21,28)。许多弥漫性肺疾病（包括除UIP外的所有IIPs）常表现为显著的磨玻璃影 (图14)。因此，虽然毛玻璃影不能确诊NSIP，但若不存在毛玻璃影，即使没有蜂窝影也可以诊断UIP(图15)。
网格影
几乎所有纤维化型NSIP均可见细网格影，提示纤细的纤维化 (图16)。因为网格影也可出现在其他如UIP、HP或结节病等疾病中，因此仅依靠网格影无法明确NSIP的诊断(图17)。而DIP、RB-ILD、COP和LIP等疾病的网格影并不常见(图18)。在早期急性间质性肺炎中网格影也不常见，但有相当比例的患者可发展为以网格影为表现的纤维化。
牵拉性支气管扩张
牵拉性支气管扩张或支气管扩张症在纤维化型NSIP患者中是普遍存在的，且提示纤维化改变。在绝大多数NSIP患者中，牵拉性支气管扩张主要分布在下肺(图19)，而这是纤维化改变最显著的地方。即使网状结构不明显，有牵拉性支气管扩张时仍应考虑纤维化改变可能。最近发现牵拉性支气管扩张在NSIP患者发生率很高(93-100%)(7，9，25)。牵拉性支气管扩张可在任何潜在的纤维化性肺病患者中看到，因此单独牵拉性支气管扩张对NSIP的诊断意义有限(图20)。
肺下叶体积缩小
肺下叶体积缩小常见于纤维化型NSIP患者，通常同时伴有牵拉性支气管扩张和网状改变等其他肺纤维化表现(图21)。尽管大多数文献中没有特别提到NSIP的肺下叶体积缩小，但有研究发现91%的NSIP患者肺下叶体积缩小(25)。
目前发表的文献提示：实变影的发生率差异性极大（0- 98%） (2 5,8,9,20 25,28)，为什么这些研究的差别那么大的原因目前不甚清楚。实变影并非NSIP的主要表现。如果NSIP中的实变影考虑慢性变化，通常与机化性肺炎、潜在纤维化及牵拉性支气管扩张有关(图22)。这些表现可在皮肌炎或多发性肌炎患者中出现。如果病变以慢性实变为主，则应考虑机化性肺炎、弥漫性肺泡损伤、嗜酸性肺炎(图23)、慢性感染或支气管肺泡癌等诊断。如果在急性进展的NSIP患者影像学提示迅速进展的实变或磨玻璃影，应考虑急性加重的可能性(29)。大家对UIP患者急性加重比较熟悉，但急性加重也可以发生在包括NSIP的其他间质性肺炎患者中。与UIP急性加重一样，NSIP急性加重活检也常表现为弥漫性肺泡损伤。放射学研究显示新的实变影和磨玻璃影常叠加在慢性变化的NSIP背景上(图24)。NSIP急性加重发生率低于UIP患者， Park等(29)发现NSIP患者每年发生急性加重的可能性为4.2%。蜂窝影曾被认为是排除NSIP诊断的依据，但近来发现蜂窝影也能偶尔在纤维化NSIP中看到(图25)。有文献报道蜂窝影的发生率在0%-44%之间(2,3,5,8,9,2022,25,28,30)。NSIP患者中的蜂窝影可能反映了活检显示NSIP中的UIP病灶，这是因为活检样本间存在组织学异质性(31,32)。总的来说，CT上出现蜂窝影是组织学上UIP的强提示(图26)(33)。细胞性NSIP远不如纤维化型NSIP常见(14,31)。细胞性NSIP没有严重的纤维化或蜂窝。有研究 (8、9)评估了细胞性和纤维化NSIP中实质异常的程度：虽然纤维性NSIP有更明显的网状改变，但在细胞性NSIP中也可以看到网状影。此外，细胞性NSIP、纤维化型NSIP在磨玻璃影、实变影、牵拉性支气管扩张等方面无明显差异。MacDonald等(5)比较了纤维化型和细胞型NSIP的CT特征，发现细胞型NSIP的网格影更纤细，并较少在胸膜下分布 (图27)。然而，细胞型和纤维化型NSIP的影像学特征常常重叠，并且没有可靠的方法来区分这两种亚型(图28)。与UIP一样，NSIP的影像学表现常随时间发生动态变化。研究表明(28、34、35)，在对NSIP患者影像学随访中发现，磨玻璃影和实变影显著减少(图29)。在Screaton等人的研究中34，6例HRCT初始表现为炎症为主(实变、磨玻璃影、结节)的患者的NSIP，随访时这些影像学表现均有改善。而那些在最初的HRCT表现为纤维化(网格影、蜂窝影、混合磨玻璃影)的病例中,CT随诊中只有22%(7/32)有明显改善，59%(19/32)无显著变化，19%（19/32）影像学进展。
在Silva等人(35)最近的一篇文章中指出，35%的NSIP患者(8 / 23)其潜在的疾病形式并未随时间推移而出现显著变化，而65%(15 / 23)的患者纤维化程度显著增加。5例最初HRCT表现高度提示NSIP的患者中，但随着纤维化程度进展，3年后的影像学随访结果更提示UIP而非NSIP。然而，关于NSIP疾病自然进程的长期研究很少，有待进一步研究。
在不同的研究中，NSIP中结节的发生率差异很大，从0%到96%不等(4,9,25,30)。与气腔实变类似，结节影发生率存在巨大差异的原因并不清楚，可能因为对结节定义的不同。然而，据我们的经验，弥漫性结节影在NSIP中非常罕见。如果存在小叶中心性结节影，应考虑RB-ILD或过敏性肺炎等其他弥漫性肺疾病 (图30)。此外，慢性细支气管感染(细菌、病毒、真菌)、尘肺、结节病、哮喘、自身免疫及免疫缺陷疾病、缩窄性细支气管炎均可表现为弥漫性小叶中心性结节影。低密度影或马赛克征可见于血管性疾病，但更常见的是小气道阻塞。低密度影夹杂间质改变应考虑过敏性肺炎可能(图31)。Silva等人的研究中, 81%的慢性过敏性肺炎患者表现为低密度影夹杂间质改变，而具有相同影像学改变的NSIP患者仅占34%。除了蜂窝样改变，囊性改变在NSIP中也非常罕见。如果表现为多发囊肿，应考虑其他弥漫性肺疾病，如LIP、DIP、淋巴管平滑肌瘤病和肺朗格汉斯细胞组织细胞增多症。高达82%的LIP患者常可见最大可至3cm的薄壁囊肿，并伴有磨玻璃改变(图18)(36)。DIP常与吸烟有关，表现为薄壁囊肿大小通常小于1厘米，且周围伴有磨玻璃影(图32)。DIP中的磨玻璃影以基底部和外周分布为主(37)。虽然许多NSIP病例是特发性的，但NSIP通常与潜在的胶原血管病相关。多种胶原血管病都可能与NSIP相关，包括硬皮病、多发性肌炎或皮肌炎、干燥综合征和类风湿性关节炎。因此，寻找其他胶原血管病相关的异常表现有助于诊断。食管扩张(图33)、胸腔/心包积液或胸膜/心包膜增厚(图34)(33)、肺动脉增宽、骨关节疾病提示潜在胶原血管病可能。虽然胸膜病变在系统性红斑狼疮中很常见，但与其他胶原血管病相比，间质纤维化在SLE中相对少见(11)。特发性和继发性NSIP均可见到淋巴结病变。即使是胸部影像学专家，仅凭HRCT诊断NSIP也十分困难。Flaherty等(16)发现，在HRCT认为明确或可能存在NSIP的44例患者中，只有18例(41%)在组织病理学中被证实存在NSIP。2005年Tsubamoto (9)和Elliot (2)等发现，由放射科医生正确诊断的NSIP分别占65%和68%。近期，Sumikawa等(8)诊断NSIP（55/64,86%）的准确率已是迄今为止最高准确率。奇怪的是，40例UIP中只有25例(62%)得到了准确诊断。病理学家正确诊断NSIP时也遇到不少困难。多篇病理学文章显示，不同专家对NSIP诊断存在较大差异性。可能由于存在采样误差和患者病情差异性，例如从肺的不同部位取得组织，增大了NSIP的诊断难度(31，32)。由于NSIP在临床、影像学和病理特征上的重叠，美国胸科学会和欧洲呼吸学会建议临床医生、病理学家和放射科医生一起共同努力以达成一致的诊断。 2004年，Flaherty等人(38)发现，使用基于共识的方法分别使临床、影像学和病理专家分别改变了34%, 53%, 和 19%的病例的诊断。同样，Travis等人(15)最近的一项研究发现，当采用共识方法时，19%的病理明确诊断的NSIP病例发生了改变。大多数NSIP患者影像学表现为下叶、外周分布为主，伴磨玻璃影和网格影、牵拉性支气管扩张和下肺叶体积缩小。虽然没有特异性，但这些影像学表现与临床和组织学表现一致的情况下提示NSIP。综合临床、放射学和病理特征的诊断优于以往单一学科诊断。因此，放射科医生、病理学家和临床医生应共同讨论每个病例，以实现最高可能性的正确诊断，为疾病治疗提供帮助。图 1. 细胞型NSIP、DIP、纤维化型NSIP和UIP患者的 Kaplan-Meier 生存曲线。DIP和细胞型NSIP患者生存率明显高于其他患者，而UIP患者生存率最低。 纤维化型NSIP的生存率介于UIP和细胞型NSIP之间。
图2. 细胞型NSIP(光学显微镜，×20， HE染色)。肺组织切片高倍显微镜下可见NSIP特征性肺泡间隔均匀增厚。慢性炎症细胞浸润及少量胶原蛋白形成导致肺泡间隔增厚。构成肺泡间隔的细胞出现轻微的相应改变。
图3. 纤维化型NSIP. (a) (光学显微镜，×5， HE染色) 特发性纤维化型NSIP光镜下表现为纤维化型NSIP特有的成熟胶原蛋白致弥漫性间质增厚。未见蜂窝、纤维母细胞灶及明显的炎性浸润。(b)(光学显微镜，×5， HE染色) 胶原血管病相关纤维化型NSIP光镜下表现为以淋巴细胞聚集（箭头）为主的细胞、纤维化混合性改变。
图4. UIP. (光学显微镜，×5， HE染色) 肺组织切片显微镜下可见多种病理过程，同一视野下既可有正常组织，又可见到纤维化。间质内可见多发纤维母细胞灶（箭头）。
图5. 过敏性肺炎. (光学显微镜，×5， HE染色) 肺组织切片显微镜下可见多核巨细胞性肉芽肿 (箭头).视野左侧可见因胶原蛋白（纤维化）和慢性炎性细胞浸润导致的肺泡间隔增宽。图6. COP. (光学显微镜，×5， HE染色) 肺组织切片显微镜下可见机化性肺炎 (箭头) 填充肺泡腔及小气道。典型的机化性肺炎表现为淡蓝色或粘液样改变，并伴有流线样、圆形或弯曲的外形。淋巴细胞慢性炎性浸润使周围肺泡间隔轻度增厚。
图7. LIP. (光学显微镜，×5， HE染色) 肺组织切片显微镜下可见淋巴细胞使肺泡间隔轻度增厚并造成大量淋巴细胞聚集。许多淋巴细胞聚集形成生发中心（箭头），以大量活化B淋巴细胞聚集形成的圆形生发中心是特征性表现。
图8. 呼吸性细支气管炎. (光学显微镜，×5， HE染色) 肺组织切片显微镜下可见细支气管及相邻的肺泡腔内大量聚集的淡褐色的巨噬细胞 (箭头)。与DIP不同，这种表现 更多时候是散在而非弥漫性分布。当存在这样的组织学表现及限制性生理学障碍时，即可诊断RB-ILD。图9. DIP. (光学显微镜，×5， HE染色) 肺组织切片显微镜下可见在几乎所有的肺组织含气腔内疏松聚集的淡褐色巨噬细胞。相邻的肺泡间隔无增厚，其内未见明显炎性浸润及纤维化。
图10. 39岁纤维化型NSIP女性患者胸膜下闲置征。HRCT表现为以下肺为主的磨玻璃影、伴支气管血管周围纤维化，轻度的网状改变、牵拉性支气管扩张（箭头）及相对的胸膜下闲置征。但缺乏胸膜下闲置征并不能除外NSIP可能。
图11. 52岁女性患者下肺分布的纤维化型NSIP。HRCT可见双下肺对称性的磨玻璃影（为主），伴网格影及牵拉性支气管扩张 (箭头). NSIP的分布绝大多数为双下肺对称性分布。图12. 57岁女性患者下肺非对称性分布的纤维化型NSIP。HRCT可见右下肺为主的磨玻璃影、牵拉性支气管扩张及胸膜下闲置征。尽管对称性NSIP较为常见，但非对称性分布也可出现于少数病例中。因单侧分布的NSIP罕见，需要鉴别其他疾病。
图13. 43岁女性患者，表现为磨玻璃影的纤维化型NSIP。HRCT可见下肺磨玻璃影伴牵拉性支气管扩张。细胞型NSIP中磨玻璃影提示炎症。而纤维化型NSIP中磨玻璃影常提示纤细的纤维化，这就解释了为什么在这个病例中会出现牵拉性支气管扩张，却只有少量的网状异常。磨玻璃影是NSIP的主要CT特征，几乎所有病例都有。
图 14. 32岁男性患者，表现为磨玻璃影的DIP。HRCT可见弥漫性磨玻璃影基础上叠加囊状影(箭头)，患者长期重度吸烟史有助于鉴别DIP和NSIP。磨玻璃影可见于多种疾病，因此仅凭磨玻璃影无法确诊NSIP。
图15. 71岁男性患者，缺乏磨玻璃影的UIP。HRCT可见双下肺蜂窝影，无磨玻璃影。无磨玻璃影表现并且存在明显的蜂窝影，提示可除外NSIP诊断。
图16. 56岁男性，表现为网格影的纤维化型NSIP。HRCT可见双下肺显著网格影伴牵拉性支气管扩张及轻度的磨玻璃影。网格影提示肺纤维化，也能在几乎所有纤维化型NSIP患者中见到。图17. 47岁男性，结节病，表现为网格影。(a) HRCT可见双下肺网格影。仅凭单层CT表现很难区分结节病和NSIP。(b) CT可见上肺胸膜下结节(箭头)及右肺中央型肿块影(*), 提示结节病。网格影可见于许多纤维化性肺病，如UIP、过敏性肺炎、结节病。
图18. 46岁女性患者，干燥综合征及LIP，缺乏网格影表现。HRCT可见中叶磨玻璃影为主伴界限不清的小叶中心性结节(黑箭头)及大小不等的囊性(白箭头)改变。囊状影可在磨玻璃影内，又可在磨玻璃影外。缺乏网格影且以囊状影和小叶中心性结节为表现有助于区分LIP和NSIP。
图19. 59岁男性患者，纤维化型NSIP，表现为牵拉性支气管扩张。HRCT（冠状位）可见下肺牵拉性支气管扩张为主(箭头)，伴有网格影及下肺体积缩小。
图20. 44岁男性患者，慢性过敏性肺炎，表现为牵拉性支气管扩张。HRCT可见下肺磨玻璃影、网格影及牵拉性支气管扩张。低密度区(箭头)有助于区分过敏性肺炎（热水浴史）和NSIP.
图21. 女性55岁，纤维化型NSIP，肺下叶体积缩小。HRCT（冠状位）可见牵拉性支气管扩张及网状影导致的肺下叶体积缩小。肺下叶体积缩小表现为叶间裂下移和肺下叶支气管、血管聚集。尽管肺下叶体积缩小在纤维化型NSIP中常见，但任何导致肺下叶纤维化的病因均能引起肺下叶体积缩小。
图22. 41岁男性，纤维化型NSIP，实变影。HRCT可见双下肺磨玻璃影及实变影，伴网格影及牵拉性支气管扩张。实变影可见于NSIP，但非主要表现。同时,实变影常随疾病变化发生变化。若NSIP中出现实变影，应考虑与机化性肺炎及潜在纤维化有关。
图23.29岁男性，慢性嗜酸性肺炎，实变影。CT可见双侧外周为主的实变影。实变进展过程提示诊断上应排除NSIP。
图24. 58岁女性患者，急性加重的硬皮病相关NSIP。(a) 患者急性加重前的HRCT可见中等程度的磨玻璃影，网格影及牵拉性支气管扩张，伴中等量心包积液。(b)3周后急性症状加重伴缺氧时的HRCT，可见大面积新发的实变影与磨玻璃影，并双侧胸腔积液。
图25. 64岁男性患者，纤维化型NSIP，伴蜂窝肺。HRCT可见网格影伴小片簇状蜂窝肺（箭头）。虽然在NSIP中偶见蜂窝影，但它并非NSIP的主要特征。
图26.57岁男性患者，UIP，表现为蜂窝肺。HRCT可见外周网格影、牵拉性支气管扩张及典型的胸膜下蜂窝影。弥漫蜂窝影且磨玻璃影缺如，提示UIP诊断而非NSIP。
图27, 28. (27) 40岁男性患者，细胞型NSIP。HRCT可见少量磨玻璃影不伴潜在纤维改变提示细胞型NSIP可能。 (28) 57岁女性患者，细胞型NSIP。HRCT可见外周磨玻璃影伴网格影及牵拉性支气管扩张，提示纤维化型NSIP可能，然而病理活检证实为细胞型NSIP。因此影像学并没有可靠的方法来区分细胞型和纤维化型NSIP。
图29. 48岁女性患者，NSIP影像学的动态变化。(a) 最初的HRCT可见肺下叶以磨玻璃影、实变影、网格影及牵拉性支气管扩张为主。伴胸膜下闲置症。 (b) 随诊1年后复查HRCT可见磨玻璃影及实变影戏剧性的显著减少。网格影及牵拉性支气管扩张持续存在。磨玻璃影及实变影常在随访CT中改善，而潜在纤维化则持续存在。
图30. 64岁女性患者，过敏性肺炎，表现为结节影。HRCT可见弥漫性界限不清的小叶中心性结节。一般情况下，结节影不常见于NSIP，因此应考虑NSIP以外的诊断。
图31. 55岁女性患者，过敏性肺炎的低密度影。HRCT可见正常充气区域(黑箭头)夹杂低密度影区域(直白箭头)及密度增强区域(弯白箭头)。同时，结合弥漫性小叶中心性结节(箭形所示)则有助于过敏性肺炎诊断。
图32. 42岁男性吸烟患者，DIP，表现为囊性改变。DIP的常见HRCT表现为弥漫性磨玻璃影内伴多发的小囊性改变。在弥漫性肺病的背景下，囊性改变与磨玻璃影使人想到DIP或LIP。
图33. 41岁女性患者，硬皮病肺部表现为NSIP。HRCT可见典型的纤维化型NSIP表现伴食管扩张。考虑到NSIP与胶原血管病相关，寻找其特征性表现很重要。图34. 65岁女性患者，表现为NSIP的类风湿性关节炎。HRCT可见心包积液。肺窗表现为NSIP。心包或胸膜疾病在特发性NSIP中并不常见。
