注：图片来源于网络。
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群内精彩讨论
一切∮随缘:
左肺上叶及下叶多发腺泡结节，大小不一，部分周围伴有磨玻璃影，左肺舌段多发囊腔，囊壁偏厚，囊腔下缘可见实变影，形态不规则，边缘收缩，牵拉周围血管束，周围伴有磨玻璃影，部分周围见散在小结节，病灶实性成分较密实，支气管堵塞，增强扫描中度强化。
临床:老年男性，无感染症状，实验室感染指标不高。考虑肺癌(腺癌，鳞癌)，鉴别，结核(周围有播散灶)，慢性脓肿。
雪狐7305:
粘液腺癌或含粘液的腺癌
joyzhy:
老年男性 左肺上叶实性结片，边缘部分膨隆，近端支气管显示不清，远端见囊状扩张气腔及阻塞性炎性改变，增强扫描均匀中度强化，考虑恶性肿瘤，鳞癌>腺癌可能。纵隔脂肪瘤改变。
丽:
老年男性，急性起病，左肺上叶结节影，边缘可见片状、结节状高密度影及磨玻璃密度影，部分支气管有截断，增强后不均匀强化，考虑恶性，腺癌可能大，鉴别结核。另纵隔见多发团块状脂肪密度影，考虑脂肪瘤
许慧良:
老年男性患者，痰中带血3天，既往有肺结核病史，有长期吸烟史，白细胞、中性粒细胞、PCT基本正常范围，胸部CT：左肺上叶结节伴周围散在磨玻璃影，整体松散，结节边界欠清，内部密度不均，增强扫描不均匀明显强化，部分层面见密度减低影，综合考虑恶性病变，粘液腺癌可能，鉴别：结核
谢加平:
老年男性，抽烟史，Ca72＿4肿瘤抗原高，左肺上叶后段囊腔气肿基础上囊腔壁厚并肿块形成，周边多发小斑片影，伴随模糊GGo，并见散在多发树丫征，一元论：肺Ca并周气道种植转移，二元论并发TB。
王秀仙:
左肺下叶背段散在斑片状密度增高影，左肺上叶后段大片状密度增高影，内侧密度呈实性肿块样，周围呈淡片状影，边缘模糊，部分支气管扩张，跨叶跨段，考虑感染性病变，结核？鉴别腺癌
嘻嘻??:
79岁男，痰中带血3天，贫血，CA724升高，左肺上叶胸膜下不规则实变影，局部边缘膨隆感明显，周围可见多发片状磨玻璃影及结节影及长毛刺影，部分边界偏清、部分不清，实变区周围可见小蜂窝状透光影，增强后呈明显较较均匀强化，首先考虑恶性，黏液腺癌。鉴别鳞癌（没有明显坏死、未观察到明显支气管堵塞）、结核（强化太明显，没有多态性，无树芽，纵隔未见钙化淋巴结，邻近支气管壁未见增厚，临床没有结核症状等）
尘缘:
恶性，腺癌（消化道转移>肺原发>前列腺转移），需要鉴别一下结核这个妖怪。
袁勇Aaron:
左肺病灶上下叶都有，可见树芽征，磨玻璃影，其中下叶见一团块，有毛刺，支气管似有截断，增强有强化。考虑:一元论结核，非结核分支杆菌，二元论同时并发肺癌。
采莲:
这是啥？
一切∮随缘:
纵隔可能脂肪瘤
大雄:
没结果 应该是脂肪瘤
尘缘:
如果只是一个单纯的肺原发腺癌，应该是不会拿到周三读的。所以转移可能大，或者并发结核都是要考虑的。
衡妈:
哦落花时节:
肺部病灶考虑腺癌，纵隔是脂肪瘤？这么大第一次见
冥冥之中:
考虑炎肌母
衡妈:
必有路:
ca724增高，消化道肿瘤转移排查，另外局部有囊腔，类似隧道，寄生虫也要查，不支持点，嗜酸细胞不高，最后感染性病变不能除外
尘缘:
CA724这么高，还是要考虑到消化道来源的，
琦遇:
常规分析就是腺癌
雪狐7305:
嗜酸不高，应该不支持寄生虫病
琦遇:
转移性肺腺癌也可以
必有路:
Ca724在消化道肿瘤，性价比还高于cea
雪狐7305:
这个表现是转移癌，还真的不敢想
必有路:
只是转移病灶形态不太典型
冥冥之中:
不支持肿瘤的地方1.整体太散了2.那个血管进入不是脐凹3.桃尖
不吝慷慨:
支持腺癌，不知道原发继发
尘缘:
反正我把转移性腺癌排第一。
衡妈:
徐晓:
1.老年男性，痰中带血三天（这临床表现太有代表性了，不是咯血）
2.50年吸烟史。否认糖尿病、肺结核等基础病史
3.左肺上叶尖后段不规则块状影，上缘显示气囊且与支气管相关。块影浅分叶并显示细长毛刺，不均匀中等程度强化，中央不规则低密度区，未见血管显示或穿行。
4.病灶中外带散在小片影及结节影，部分为磨玻璃密度。
5.左肺门及纵隔见轻度增大淋巴结。
6.中上纵隔偏右侧分见脂肪密度块影，边界较清楚，未见实性密度区及异常强化。
综上：
1.长期吸烟、左肺上叶尖后段块影，支气管相关，可疑坏死，引流途径淋巴结增大，恶性病灶，以肺鳞癌可能性较大。阻塞性炎症或肺泡积血等。
2.中上纵隔脂肪类肿瘤没问题。边界清楚可以是脂肪瘤。这个可以追问一下病史，譬如发现多长时间等等。
深部脂肪瘤，尤其是腹膜后脂肪瘤，即便边界清楚，未发现实性密度区，未见异常强化，也应当警惕脂肪肉瘤的可能性。
傅昌瑜:
进行性强化，主病灶不支持结核。
徐晓:
影像确实不像转移
衡妈:
尘缘:
转移性腺癌（这是最简单的常规思维），然后二元，结核伴腺癌这个是一般的坑，最大的坑，就怕是一个中高分化无坏死的鳞癌伴结核。
徐晓:
曾经遇见一例乳腺转移的，一大片，弄错了。但那是极少数
衡妈:
纵隔和肺门没有淋巴结
如果是低分化腺癌，会不会不合理？支持转移性腺癌
毛勤香:
左肺肿块，毛刺明显，周围渗出炎症，旁边可疑一个小结节，老年男性，恶性首先考虑，旁边是气道扩张吗？路上手机看的不是太清晰转移？特殊类型癌？於老师的病例不敢乱猜
良孑:
结节有毛刺，有多发浅分叶，多见于腺)肺内有粘液播散，考虑腺癌，其次腺鳞癌，纵隔内脂肪瘤
阿仙奴:
老年男性，吸烟，痰血，左上叶病灶，支气管堵塞？阻塞性炎症，磨玻璃影，部分较散在(咯血相关？），强化。左下背段散在病灶，考虑鳞癌？合并结核？
丁啸:
考虑癌的多，有考虑其他的吗
涛声依旧:
CA72-4升高，考虑腺癌，鉴别消化道肿瘤转移！
衡妈:
以前有一次读出了隐球菌，这个应该不是。我还是坚信恶性
会考虑到结核可能对不，但是转移会这样表现吗？或者就是堵塞炎症
主病灶收缩太强了，不像
三个石头:
想考虑炎性，但是强化不太像炎性
尘缘:
非肿瘤，也只有结核了。
不过，我还是坚持转移排第一，至于是否合并有结核，不好说。
好好学习:
腺癌，有粘液成分
冥冥之中:
炎性＞癌＞其他
病理结果
——（左肺上叶）浸润性腺癌并气道播散。
一米阳光:
腺癌并气道播散。
也像结核的播散
衡妈:
衡妈:
印象深刻了
浮生:
王老师病理课上说还是比较常见
段建民:
真没怎么见过腺癌。气道播散，形成树芽
雪狐7305:
粘液腺癌气道播散的多一些
尘缘:
乳头状腺癌，可以发生气道播散（Stas)
这个问题王老师六期课专门讲过
丁啸:
病灶远端
丁啸:
这些我看有些像血管
不知道会不会有血管内癌栓
尘缘:
有些是血管，有些是出血，有些是播散
良孑:
毛勤香:
周围是播散？
第一次见腺癌周围“渗出”这么多的
徐晓:
主病灶周围的改变左右了影像判断
回顾性小结
1.老年男性，有长期吸烟史；无明显诱因咳嗽咳痰、痰中带血、无畏寒发热。白细胞计数不高，CA72-4值升高。有前列腺手术史。
2.左肺上叶尖后段见结节状、斑片状、斑点状密度增高影，部分实变，其内见部分圆形透亮区，病灶周围边界模糊，病灶动脉期强化较明显，静脉期强化减弱。左上叶尖后段远段支气管局部囊状、环状扩张，部分支气管壁增厚。
3.痰血，CA72-4值升高，肺部块影，恶性肿瘤首先会考虑到，鳞癌首当其冲，尤其是疑及阻塞性炎症时。然病灶坏死范围不可靠，强化较为明显，似乎更支持肺腺癌。消化道肿瘤转移或前列腺癌转移等影像特点不是太支持。
应当留意的是块影外围的那些小片影及结节影，它们可以是阻塞性炎症，也可以是肺泡积血，也可以存在硬结灶或其他如肿瘤播散等，或者多种成分兼而有之。如有不同时期影像资料可以对比甄别。
病理意见肺腺癌作为主要诊断也在意料之中，至于“气道播散”能否在如此复杂背景下（如炎症咯血等）仅凭影像学分辨出来有待进一步探讨。
4.有肺结核病史，左肺上叶尖后段病灶，中央部分实变，病灶周围比较松散，部分边界模糊，部分病灶影像表现可以符合考虑肉芽肿病变。但左肺块影强化程度不符合肺结核影像学特点，临床缺乏结核中毒症状等也不支持结核活动，但结核表现多样化，可以纳入鉴别。
5.寄生虫病？嗜血粒细胞比值不高，不太支持。
6.右中后纵隔见团状脂肪样极低密度影，部分位于气管后方，边界清，增强无强化，考虑纵隔脂肪类肿瘤，可以追问下病史，如发现多长时间等。
病例来源：九江市第一人民医院影像中心 於雄
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