[ 广西群读片系列 ]
广西壮族自治区，美丽的八桂之地，自古以来， 广西在悠悠的历史长河中始终保持着特色和魅力，得天独厚的自然地理环境，大自然的倾情馈赠，成就了广西别样的民族特色和闻名中外的文明古迹。肺部联盟广西群是具有广西特色的病例群，这里有趣味读片，群里的大咖将为您呈现如何找到那个重要端丝！这里更是一场联盟盛宴，邀您一起共同体验它博大精深的专业内涵和我为人人的无私情怀！
讨论实录
一切∮随缘:
右肺多发空洞性病变，空洞洞壁厚薄不均，壁欠光滑，右肺下叶脊柱旁可见多个空泡堆积而成的假大空，右肺上叶前段可见长条状实变影，近段支气管壁增厚，临床:无发热症状，有大量吸烟史，考虑:鳞癌(多灶性鳞癌相对少见)，结核(形态单一，无树丫)，GPA(单肺少见)
joyzhy:
中老年男性，咳血 CT 右肺多发大片实变，边缘膨隆、分叶，双肺多发囊实性占位。考虑恶性肿瘤，双肺转移。低分化癌可能，腺癌>鳞癌
若晗:
多发斑片状伴空洞形成，支气管内狭窄，变形，增强后，强化明显，肉芽肿炎可能性大，TB可能
王秀仙:
右肺上叶后段及下叶背段可见大片实变，内可见空洞及扩张支气管，周围可见大小不等空洞，内壁光滑，上叶病灶周围可见磨玻璃影，胸膜牵拉，下叶病灶周围可见多发小结节影，考虑二元，右肺结核，右肺上叶腺鳞癌。
joyzhy:
多发囊，还是恶性
赵春杨:
考虑恶性肿瘤，双肺囊腔型转移。低分化癌可能，鳞癌＞腺癌。
不吝慷慨:
考虑恶性肿瘤，GPA不考虑
go and see:
右中叶彭隆分叶较明显，还是考虑恶性肿瘤，鳞癌＞腺癌。
鉴别血管性肉芽肿炎！
谢加平:
多形态，散发，干性空洞，小结节，斑块内坏死并引流支气管征，韦格与曲霉菌鉴别，小结节出现空洞，肿瘤不常见吧，坐等结果。
黄勇教授讲过，空洞壁见支气管征，炎性先考虑
良孑:
这种多叶受累的鳞癌相对少见，病史较长，无体重减轻，病史不支持，考虑GPA或曲霉
安智轩:
衡妈🇨🇳:
多发空洞，韦格肉芽肿可能
必有路:
男性，57岁，咳嗽咯血，无发热，无肿瘤指标，两肺多发病灶，较大着位于右肺中叶，右肺下叶，病灶多发空洞，考虑特殊菌感染可能，奴卡 霉菌 结核 鉴别GPA 肿瘤（右肺下叶的病灶不像转移，肿瘤我放最后）。
Sugar阿Q:
Sugar阿Q:
这个算不算清楚磨玻璃影，还是晕征？
必有路:
GGO
我认为不太应该先考虑鳞癌
如果是肿瘤的话
安智轩:
总结：1:感染（真菌感染），2:隐球菌，3结核4，鳞癌，5韦格氏肉芽肿
6:腺癌
赵子坤:
这样的鳞癌堵塞性炎症不明显，太少见了吧
小鱼:
我考虑腺癌，鉴别GPA
南边老师分析
南边:
老年男性，病史2月
中、下叶大片实变
支气管通畅
整体外围大，内带小
提示病灶外朝内
内部支气管中近端通畅
内部见坏死空洞
边缘膨隆+收缩
其与空洞外壁稍模糊，壁内支气管通畅，不是空洞朝外支气管
病例结果
回顾性分析
临床与影像：
1.中年男性，咳嗽咳痰两月，咯血一月。有高血压病史，长期吸烟，否认糖尿病及其他基础疾病。
实验室检查未见明显异常。
2.右肺中下叶见较大范围不规则片影，密度不均，边界可分辨，多处空洞及短小液平。右肺另见多出结节影，密度柔和，未见树芽、条索影或钙化。
3.余双肺多发空洞或空腔样病灶，部分病灶壁薄均匀，右肺病灶大多为松散厚壁，壁间支气管穿行，未见明确壁结节。部分腔内见条索影，病灶边界清楚，灶周偶见磨玻璃晕。
4.双肺门及纵隔未见明确肿大淋巴结。
5.双侧胸腔未见积液。
综合分析：
1.中年男性，长期吸烟，病程较长伴咯血，实验室不支持急性感染，患者也缺少中毒症状，总会首先排除肺部恶性肿瘤，如肺鳞癌等。
双肺多发空洞性病灶及结节影，尤其壁薄如囊腔者，尤以肺鳞癌转移较为多见，腺癌也有，但相对少见。
2.右肺大片实变影及空洞似乎并不具有显著影像学特征，支气管影通畅可见于感染性病变，也可见于恶性肿瘤，尽管相关支气管是通畅的。结合双肺多发病灶，应当想到恶性病变可能。
3.双肺多发空洞性病灶，结合临床表现，应当排除特殊炎性病变，如隐球菌或侵袭性曲霉病等感染，尽管患者可能非易感人群。真菌感染，如此薄壁病灶确乎少见。
不要忘了，如果本例患者存在恶性肿瘤在先，机会性感染则可能如影随形……手术病理“肺癌伴真菌感染”的不在少数。
4.本例粘液腺癌的病理学意见出乎预料！肺粘液腺癌可以有坏死空洞，可以“假大空”，但如此登台，极为罕见！
文献复习
原发性肺粘液腺癌( primary pulmonary mucinous adenocarcinoma，PPMA) 是非小细胞肺癌中肺腺癌的一种特殊亚型。2011 年 2 月国际肺癌研究会对肺腺癌的分类中将含有粘液的腺癌分为原位型粘液腺癌、微浸润型粘液腺癌、浸润型粘液腺癌、实体为主伴粘液分泌型腺癌以及胶样癌。原发性肺粘液腺癌发病率较低，仅占肺腺癌的 0.25% ，其在临床表现上缺乏特异性，容易误诊为肺炎、结核、肺部弥漫性病变及错构瘤等病变而耽误治疗。因此正确认识 PPMA 的 MSCT 征象有助于提高疾病的早期诊断率。
1.PPMA 的临床表现 :
粘液腺癌多见于消化道，原发于肺部的比较少见，是属于肺腺癌的一种特殊类型。因癌组织外观多呈半透明似胶冻状，故又名胶样腺癌。PPMA 好发于老年人，多见于 40 岁以上人群，其中以 51 ～ 60岁年龄段的发病率最高，本组资料中中位年龄为 58 岁。本组男女发病之比为( 5: 10) ，符合肺腺癌一般女性多见的结论。其在临床表现上无特异性，一般为咳嗽、咳痰、乏力、消瘦等，可合并有发热，早期容易被误诊为结核、肺炎或其他良性肺部病变而迁延治疗.
2.PPMA 的 MSCT 表现:
PPMA 在 CT 上可分为 2 型: 结节肿块型、实变型。其中以结节肿块型较为多见，本组资料中 15 例 里 13 例为结节肿块型。1) 结节肿块型 PPMA 具备肺腺癌的一般特征: 可表现为分叶征、毛刺征、棘状突起、支气管狭窄截断以及胸膜牵拉凹陷等; 2) 由于 PPMA 的肿瘤细胞起源于具有分泌粘液功能的杯状细胞或柱状上皮细胞，并且分化相对较好，高分化的癌细胞可产生较多粘液并形成粘液湖，因而在 CT 上病灶多以囊实性改变为主，其平扫密度往往不均并且较低。部分病例肿瘤内粘液中水分逐渐吸收而蛋白成份增高，CT 平扫值可达 20 ～ 30HU，但仍低于肌肉密度。增强后由粘液囊形成的囊性成份一般无强化，而肿瘤细胞形成的实性成份多为轻度强化，因此病变总体强化不均且幅度较低; 3)由于肿瘤囊壁破损后向周围种植或肿瘤沿气道播散，病变周围常看见卫星状小泡征，这些卫星状空泡影大小基本一致，多数呈圆形磨玻璃影，具备特异性; 4) 部分病例出现特殊征象，如晕征、碎路石征。晕征为以病变为中心周围分布的磨玻璃影，多为分泌到肺泡间隙的粘液。碎路石征则为癌细胞沿肺泡间隙生长，导致肺泡壁增厚，但肺泡未闭塞，其内看见少量粘液或脱落的肿瘤细胞。
PPMA 另一种类型为实变型( 部分文献中亦称为炎症型) ，其影像学表现与肺部炎症表现类似，是肺癌中唯一影像学表现为非支气管阻塞性肺实变的类型，较其他类型肺癌更易发展成弥漫性病变。分析本组病例中的肺炎型 PPMA 征象并结合相关文献，其影像学特征可总结如下:1) 由于肿瘤细胞分泌大量粘液，因而病变密度常低于肌肉的密度; 2) 由于大量粘液的分泌，叶间裂可以阻挡积聚的粘液，故叶间裂常成为粘液腺癌聚集处，在粘液重量作用下叶间胸膜弹力纤维松弛，形成叶间裂膨隆这一征象; 3) 由于肿瘤细胞沿支气管壁生长及肺泡腔内粘液挤压，肿瘤粘液湖导致气道扭曲变形，故在CT 上可出现“枯树枝”样改变，即支气管粗细不均，走行僵直甚至中断; 4) 部分病例可出现晕征及周围卫星灶，晕征为病变中央为相对实性成份，向四周过渡过程中逐渐密度降低为磨玻璃密度。而病变周围出现结节状卫星播散灶则是由于癌细胞沿支气管播散或肺泡孔、肺泡间隔蔓延所致; 5) 肺炎型 PP- MA 在增强后可出现“血管造影征”，即在低密度实变肺组织中出现高密度强化血管影。这是由于粘液腺癌中病变含大量粘液，因此病变平扫及强化值均较低，而血管影可见是因为血管破坏较少。有多名学者研究发现血管造影征对肺粘液腺癌的诊断有意义。
3.PPMA 的鉴别诊断
结节肿块型 PPMA 主要是与肺内孤立性结节肿块鉴别。病变较小时可通过肺腺癌的一般特征进行诊断，当病变较大时由于粘液增多，肿瘤内充满粘液导致肺叶膨胀，并且病变平扫及增强密度降低。因而当单发结节肿块具备上述特征时应想到粘液腺癌的可能。
实变型 PPMA 则需要与其他弥漫性肺部疾病进行鉴别，如结核、肺炎、肺粘膜相关淋巴组织淋巴瘤。1) 结核在临床上多可出现结核毒血症状，多分布于上叶尖后段及下叶背段这些通气丰富部位，病变形态多呈多形性，常可合并钙化、纤维索条及卫星灶。其中结核干酪性肺炎尤其需要与本病鉴别，其支气管多为狭窄伴扩张改变，增强以低密度为主; 2) 肺炎在临床上多有病程急、高热、寒战、血象升高等。抗炎后短期复查 CT 上多有吸收改变。其次实变肺组织中可出现“空气支气管征”，其内支气管走行多通畅自然，而不会出现“枯树枝”样改变。增强后由于炎性细胞增多，病变充血明显，因此往往呈显著强化改变; 3) 肺粘膜相关淋巴组织淋巴瘤多表现为沿血管支气管分布的斑片状磨玻璃影，相应支气管多扩张为主，增强后多强化均匀。
文献选自：包 杰，金银华，华奇峰，等. 结合病理对原发性肺粘液腺癌的 MSCT 表现分析［J］.医学影像学杂志, 2020 ，30 ( 5):871-874.
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【于海涛专题讲座】 以微细解剖为基础肺癌CT诊断——腺癌分级诊断
审核：冯连彩 徐 晓
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