家庭医生——服务对象

为了推进分级诊疗，实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的诊疗模式。在基层，在社区，推行了家庭医生签约服务，这个模式是让每个人都有自己的家庭医生，有任何医疗服务需求时先找家庭医生解决，家庭医生解决不了的问题再转诊至区域内的大医院进

目前由于医疗风险、医疗资源有限，特殊情况才能上门服务

现阶段我国的人口基数太大，家庭医生太少，根本实现不了全民签约，全民管理。因此，国家采取了优先满足重点人群的措施。

重点人群都有哪些呢？为什么要先管理他们呢，下面咱们来细说：

重点人群有3大类、12小类。

第一类：特殊年龄、特殊阶段的人群，包括：0-6岁儿童、孕产妇以及65岁以上老年人。

这类人群处在关键的特殊时期，对医疗保健的服务需求是最大的。

儿童，生长发育迅速，这个阶段管理可以达到事半功倍的效果，可以预防很多疾病。比如说，计划免疫，国家对儿童的接种疫苗的时间和种类都是严格控制的。每个儿童都必须按要求去接种，从而预防传染病。还有定期的儿童体检，筛查孩子的听力、视力、生长发育，心脏病、先天性髋关节发育不良等情况，做到早发现，早治疗，有问题及时处理。这很重要。举例来说：有一次学生体检，我发现有个女孩走路跛得厉害，仔细看，就是先天性的髋关节发育不良导致的。如果那个时候有完善的儿童体检制度，她就能得到及时、效果更好的治疗。

孕产妇的管理，更不用说了。怀孕生产关系搞下一代的健康、家庭的幸福和国家的未来。这个过程风险也很大。所以这一部分人群要定期产检。

老年人的管理是一个重大的新课题。根据普查结果，截止2015年底，我国总人口达13.746 亿，其中60岁及以上人口2.220亿，占总人口的16.1%；65 岁及以上人口1.438亿，占总人口的10.5%。按照国际通用的60岁以上人群占10%的标准，我国已经进入了老龄化社会。养老问题之中最头痛的就是医疗问题。老年人，基本都有各种慢性疾病，需要管理，从而提高后期的生活质量。而在终末阶段，对医疗的需求更是难以解决。说个事例：同事的婆婆由于老伴去世，终日郁郁寡欢，对照顾她的孩子也十分不满，从吃得少，慢慢到吃不下东西，最后大、小便失禁，昏迷抢救。抢救回来后，医生说也查不出来什么病，也不用特殊的治疗，现在只需要给用营养液维持生命，可以出院了。一说回家，子女们都犯愁了，由于老人清醒时坚决拒绝鼻饲（从鼻腔插入一根管到胃，然后通过鼻胃管打入流质食物），只能输液维持，不然就得生生“饿死”。这就必须找个能提供基本医疗的地方。她住在深圳，也不好搬到北京来（我们单位在北京）。必须到社区医疗机构找床位，这个床位同事找的很辛苦（深圳的基层医疗走在国家的前列）。从这件事，我们可以看到养老问题的严峻性。很多老年人，心理问题、身体问题，谁来管。事例中的老人，住在孩子家，但是她跟孩子没有什么交流，天天自己闷在家里，心身相互作用，很快就衰竭了。所以，老年人必须要管理起来。医疗机构要解决老年人的基本医疗需求，筛查疾病、管理慢性病，保证他们生活能够自理，心理比较健康。这样才能提高生活质量，也减轻家庭与社会的负担。

第二类：慢性病及传染病人群，包括：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、重型精神病及结核病人群。

心脑血管疾病已经是人类疾病谱死亡的第一位原因。管理好高血压、糖尿病，可以避免或延缓、减少发生冠心病及脑卒中。管理好冠心病及脑卒中患者，可以提高他们的自理能力、生活质量，避免或减少他们的复发。目前，我国这四类慢性病人群基数很庞大，医疗负担很重，经济压力也很大。出路在哪里，社区医疗的管理应该贡献更多的力量。

重型精神病患者需要长期服药，一旦停药，会发生一些突发事件。精神疾病对患者及家人来说都是很折磨的，精神心理及经济压力都很重。管理好这一人群也是社区医生的使命。

结核病患者，目前结核病又有抬头的迹象。虽然结核病可以治愈，但是结核菌耐药的问题很棘手。所以，务必保证结核病规范、足量、足疗程的规律治疗，彻底治愈才行。社区医生要去督促、监督、管理这一过程。

第三类：计划生育特殊家庭、社会救助对象以及残疾人

计划生育特殊家庭需要国家自上而下的关怀。他们没有子女，或是子女伤残，是很痛苦的。他们的养老、他们的医疗，应该得到更多的帮助。

社会救助对象收入有限，很多医疗问题会被自己忽视或是无力管理。家庭医生要仔细地去了解全面的情况，提供他们能力范围内的、最优的医疗方案。

残疾人，身体行动不便，就医取药很难，根据情况，家庭医生可以去患者家里提供医疗服务，解决他们的问题。

综上，家庭医生签约服务重点关注这12类人群，在医疗资源有限的情况下，优先满足他们的需求。