浦琼华1 廖华君2* 张红陶3 指导：贾遇春
（1无锡市锡山人民医院，江苏 无锡 214000；2南方医科大学中医药学院，广东 广州 510515；3溧阳市人民医院，江苏 溧阳 213300）
摘要：腹泻型肠易激综合征是常见的消化性疾病之一，此病可归属于中医学的“飧泄”、“下利”、“腹痛”等病名，其病程大多漫长，时发时止，时轻时重，缠绵难愈，给临床诊治带来一定困难。从六经的角度辨治此病，可知其病位大多较深，隶属于“三阴”。其在太阴，宜温中运脾，燥湿止泻；其在少阴，宜温化阴寒，畅达气机；其在厥阴，宜温上清下，收敛固涩。然病位有合病之态，病邪亦有相兼之时，临床辨治宜守法度，通机变，此时宜遵仲景原意－－“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，不拘于一经，而又不忘其一经，灵活辨治，随机活法，临床方可收峻捷之效。
关键词：腹泻型肠易激综合征；三阴；张仲景；经方；临床治疗
肠易激综合征（IBS）是临床上最常见的一种功能性肠病，以与排便相关的反复发作的腹痛、腹胀、腹部不适伴排便习惯改变为主要特征，是最常见的消化性疾病之一，在我国患病率约为7%～12%。其发病机制目前尚未完全明确，与胃肠动力异常、内脏高敏感性、小肠通透性增加、免疫激活、肠道菌群改变、脑-肠轴调节功能紊乱等相关[1]。腹泻型肠易激综合征（IBS-D）是IBS的主要亚型，以稀水样或稀糊状便为主要临床表现，由于临床上缺乏可解释这些症状的器质性病变，故其诊断建立在症状学的基础上，目前国际上认同的是罗马Ⅲ标准[2]。由于IBS的病因与发病机制复杂，现代医学治疗包括精神心理行为干预、饮食调整及药物治疗[3]，以改善症状为主，疗效尚欠理想。腹泻型肠易激综合征类似于《黄帝内经》记载的“鹜溏”、“飧泄”等病名。现代医家认为腹泻型肠易激综合征多责之于大肠，与肝、脾、肾密切相关，从肝郁脾虚、水湿内停、脾肾阳虚等病机角度进行论治，常用方药为痛泻要方、参苓白术散、四神丸、真人养脏汤或自拟方等[4]。然其病程大多漫长，时发时止，时轻时重，缠绵难愈，给临床诊治带来一定困难。
医圣张仲景之著作《伤寒杂病论》为“群方之祖”，其辨证体系以六经为经，脏腑为纬，融合八纲，钤领万病。内科杂病诸症，皆可从此门径入手辨治。腹泻型肠易激综合征在《伤寒杂病论》中可归属于“下利”、“腹痛”等病名，其病位六经皆可波及，然根据此病病程漫长，反复发作等特点，将此病归属于“三阴”，则颇为恰当。临证中，笔者多立足“三阴”论治此病，屡获佳效，特详述于此，与诸同仁交流，望方家斧正。
1.温运太阴
肠易激综合征病程大多较长，时发时止，其病位层次已不再位于表浅之“三阳”，而是隶属于较里之“三阴”，验之于临床，其大多归于太阴病。太阴病提纲条文曰：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬”。此型肠易激综合征患者大多脾阳亏虚，水湿内蕴，气机逆乱，清阳不升，浊阴不降，诚如《黄帝内经》云：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生䐜胀”。其证候常见：面色少泽或萎黄，腹部满胀、疼痛，肠鸣飧泄，便质稀溏，多夹有未消化食物，甚则泻下水样便，四肢不温，舌淡苔白腻，脉濡无力。针对脾阳不足，湿浊困脾之病机，故治以温运脾阳，燥湿止泻。方以理中汤为主方，以苍术易白术（亦有学者认为《伤寒杂病论》所载“白术”即为“苍术”[5]）。其中干姜温太阴脾土，《神农本草经》云其“主肠澼下利”，温中焦之阳而去脾胃之结滞水饮；苍术燥太阴之湿，功专运脾；人参益气健脾；甘草和中补土；诸药合用，共奏温中益气，运脾燥湿之功[6]。太阴之土，敦重厚实，最忌潮湿淤腐，最喜刚燥健运，故以干姜之温，辅以苍术之运，形成温运太阴之格局。若患者素体肾阳亏虚，或病久累及至肾，导致脾肾两虚之证，出现下利清谷，手足厥冷，腰膝畏寒，小便清长，尺脉沉细等症，则宜太阴少阴同温，益火补土，令先天之元阳与后天之脾阳互相温煦，方选附子理中汤，其中附子大辛大热，温壮元阳，亦补脾阳，先后天同温。若患者屡感外邪，正气亏虚，无力托邪外出，或医者误用下法，导致邪陷太阴，络脉瘀滞，出现下利，腹满时痛，脘腹拘急疼痛，时作时止等症，则宜以桂枝加芍药汤，通阳益脾，缓急止痛，其中芍药倍于桂枝，主破阴凝而布阳和，入络化瘀，令络通瘀消，邪出太阴。
病案1
唐某，男性，35岁，2017年11月6日初诊。 主诉：反复腹痛腹泻3年余，加重2个月。患者3年前在当地人民医院诊断为“肠易激综合征（腹泻型）”，屡用中西药治疗，疗效不显。刻诊：患者近2月余反复腹痛、腹泻，伴有绕脐部位腹胀，矢气觉舒，食欲不振，面色萎黄少泽，精神倦怠，大腿及腰部畏寒，双膝关节觉酸软无力，口淡不渴，泻下大便稀软，或如水样便，小便清长，舌淡胖，齿痕较多，苔白腻水滑，脉虚软无力，双尺沉细。证属脾肾虚寒，水湿困阻。治法：温运太阴，兼壮肾阳，行气利湿。方拟附子理中汤加味：黑顺片12 g（先煎），干姜20 g，苍术20 g，炙甘草10 g，木香10 g，姜厚朴5 g，补骨脂10 g，赤石脂30 g。7剂，每日1剂，每日2次。二诊（2017年11月13日）：患者自诉腹痛、腹胀有所缓解，然大便依然稀溏，尿频，夜尿每晚2～3次。上方加乌药10 g、山药15 g，再进7剂。服药后诸症改善，依此方药化载加减，前后调理2月余，诸症明显好转。
按：患者面色萎黄，食欲不振，大便稀溏，精神倦怠等表明脾气亏虚；泻下水样便，舌苔白腻水滑，表明湿浊内阻；腰以下畏寒，双膝无力，舌淡胖，齿痕多，脉双尺沉细，表明脾肾阳虚。故治以附子理中汤为基础方，温运太阴，加入木香、姜厚朴以行气燥湿，补骨脂温肾固摄，赤石脂涩肠止泻，药后诸症好转。二诊夜尿频，乃因肾阳亏虚，气不化水，故原方合缩泉丸（即加入乌药、山药），诸症明显改善。
2.温畅少阴
少阴包含足少阴肾及手少阴心，此为君火及相火位居之地，内寓真阴真阳，水火既济，阴阳会通，此为人体生命活动的必要条件。病邪侵及少阴，累及心肾，病情大多较为危重，或从寒化，或从热化，皆为阴阳两种极端。《黄帝内经》云：“太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”。因此，少阴不仅为人体正常水火、阴阳的交通枢纽，亦为“三阴”气机运动之枢纽，通达“三阴”，若“三阴”气机不畅，易致少阴之郁厥证。腹泻型肠易激综合征病位已至少阴，临床罕见少阴热化证，其大多表现为少阴寒化证与少阴郁厥证，治法则有温化少阴与畅达少阴之不同。
《伤寒论》第316条条文曰：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。此为少阴寒化证，少阴心肾阳虚，寒水上凌心肺，下浸肠胃，其证候常见：腹痛腹胀，下利清谷，精神疲惫，喜睡，面色苍白或晦暗，周身畏寒，手足沉重厥冷，下肢尤甚，舌淡胖，有齿痕，苔白水滑，脉微细沉。针对心肾阳虚，水渍肠胃之病机，故治以温肾阳，散寒厥，利水湿，俾真阳振奋，阴霾自散。方以真武汤为主方，其中附子性味辛甘，内充实，外强健，纯阳大热，其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至，功用温壮肾阳，散寒回厥[7]；生姜温中止泻、利水散寒；茯苓利水渗湿；苍术运脾化湿；芍药利水气、止痛。
《伤寒论》第316条条文曰：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。此为少阴郁厥证，气机郁遏于少阴，阳气无法通达于四末，其证候常见：腹部拘挛疼痛，痛则欲泻，泻后痛减，便质稀软，四肢末端发凉，或指头微温，周身不甚畏冷，精神不甚疲惫，或目光有神，舌淡苔白，脉弦缓或弦而有力。针对少阴阳郁之病机，故治以疏畅少阴，透达郁阳，令木郁疏解，阳气透达。方以四逆散为主方，其中柴胡疏调气机以达郁遏之阳气，枳实破气散结以通脾胃之郁滞，芍药、甘草以破除血痹、柔肝缓急[8]。诚如李士材云：“按少阴用药，有阴阳之分，如阴寒而四逆者，非姜附不能疗。此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是以逆冷。故以柴胡凉表，芍药清中，此本肝胆之剂，而少阴用之者，为水木同源也。以枳实利七冲之门，以甘草和三焦之气，气机宣通而四逆可痊矣”。
病案2
陈某，女性，43岁，2016年2月15日初诊。主诉：反复腹泻伴有腹痛1年余。患者早餐后极易出现腹痛、腹胀、肠鸣，然后急切欲便，排出稀水样或稀糊样粪便，便后腹痛、腹胀、肠鸣消失，尤其是食入豆浆、牛奶、鸡蛋等食物或情绪急躁后，症情更为明显，在当地医院诊断为“腹泻型肠易激综合征”。刻诊：患者面色萎黄，少泽，近1月因工作压力过大，脾气急躁，易怒，早餐后腹泻3-4次/日，伴有腹痛、肠鸣，排出稀水样便，夹有未消化食物，泻后痛减，手足冰凉，易出汗，汗后则更冷，舌淡红，苔薄白，脉弦细。证属少阴郁厥证。治法：疏肝解郁，畅达气机，建中止痛。方拟四逆散合小建中汤：柴胡15 g，白芍15 g，枳壳15 g，炙甘草15 g，桂枝8 g，生姜10 g，大枣10 g，饴糖20 g（烊化）。7剂，每日1剂，每日2次。服药后明显好转，患者依照此方在当地药房抓药，连续服用1月，明显改善，随访3月未发。
按：患者因工作压力过大，脾气急躁，情绪易怒，此属肝气郁滞，木郁则克土，致餐后腹痛、腹泻，泻后痛减，手足冰凉，脉细弦，表明肝气抑郁致阳气无法外达四肢末端，少阴郁厥；患者面色萎黄少泽，大便稀水样，夹有未消化食物，表明少阴郁厥，阳气无力畅达，肝木克土，致中焦阳气不振，脾虚失运。故治以四逆散合小建中汤，以疏解少阴郁厥，建中止痛，药后诸症明显好转。
3.温清厥阴
厥阴为“三阴”病的最后阶段，包含手厥阴心包与足厥阴肝，肝为风木之脏，内蕴相火，其具备体阴用阳之特性，喜疏泄，主调畅一身气机，其上连心火（子母相应），下达寒水（乙癸同源），中疏脾胃（五行相克），与上、中、下三焦均有极为密切的关系，诚如《侣山堂类辨》云：“五脏之气，皆相贯通”。若病入厥阴，容易形成上热下寒、寒热错杂、肝脾不和等证。腹泻型肠易激综合征，其病程时间大多较长，症情时轻时重，缠绵难愈，患者往往极易伴发焦虑、抑郁等精神方面的疾患，形成恶性循环，进一步加重了病情。医者此时宜细察精详，体察患者情绪方面的变化，临床辨证加以分析，临床诊治加以疏导、抚慰、鼓励患者，使其建立信心。从中医角度而论，病程日久，肝失疏泄，气郁而化火，邪正交争，肝木横克脾土，致脾肾虚寒，其证候常见：大腹胀痛，腹泻，泻下便质稀溏，或如水样，或完谷不化，口渴喜饮，口唇红赤而干，胃脘部灼热感，或觉气从少腹向上冲逆，饥不欲食，下半身畏冷，小便清长，舌尖红，苔黄或白，脉细弦，沉取无力。针对上热下寒之病机，故治以清上温下，扶正止泻。方以乌梅丸为主方，其中重用酸味药乌梅、苦酒，以收敛肝阴而制约木火横逆之性，且收涩止泻力强；人参健脾益气，培土抑木；细辛、蜀椒具辛散之性，畅达肝郁，取《黄帝内经》“肝欲散，急食辛以散之”之意；黄连、黄柏苦寒坚阴，厚肠胃，《神农本草经》记载黄连主“肠澼，腹痛，下利”，黄柏主“五脏肠胃中结热，肠痔，止泄利”，由此可知二药在肠胃方面具有“止下利”之专功；当归滋养肝血而补肝之体，固厥阴之本[9]。诸药合用，清上温下，交通阴阳，攻补兼施，最适合于肠易激综合征之寒热错杂、虚实夹杂之证，且乌梅丸原文记载“又主久利”，即为明证。
病案3
岳某，男性，56岁，2017年2月24日初诊。 主诉：反复腹泻10余年，加重半月。患者曾于当地三甲医院行多次大便常规、大便隐血试验以及电子肠镜检查，皆未提示器质性病变，诊断为“肠易激综合征（腹泻型）”。刻诊：每日反复解稀糊样便2～3次，伴有腹胀、腹痛，偶夹有未消化的食物，口苦口干，喜饮温水，头痛，胃有灼热感，腰以下觉冷，畏风吹，小便清长，夜尿频，舌淡红，苔薄黄，脉细而无力，双尺欠沉。证属上热下寒。治法：清上温下。方拟乌梅丸：乌梅20 g，细辛3 g，桂枝12 g，黄连3 g，黄柏10 g，当归12 g，党参15 g，川椒5 g，干姜5 g，黑顺片5 g（先煎）。7剂，每日1剂，每日2次。二诊（2017年3月3日）：腹泻、腹胀、口干、口渴等症状明显好转，夜尿仍频。效不更方，依前方继服14剂，诸症明显改善。
按：患者口干口苦，头痛，胃有灼热感，舌苔薄黄，表明热在上焦，苦为火之味，火热炎上，则现口苦；上焦火热灼伤津液，故口干；火热上冲，则头痛、胃灼热。患者喜饮温水，腰以下觉冷，畏风吹，小便清长，夜尿频，脉双尺欠沉，表明下焦虚寒，腰为肾之府，肾阳亏虚，故腰以下冷，畏风；肾阳虚无以化水，则小便清长，夜尿频，双尺欠沉。故治以乌梅丸原方清上温下，交通阴阳，药后诸症明显好转。
腹泻型肠易激综合征大多病程漫长，时发时止，时轻时重，缠绵难愈，给临床诊治带来一定难度。从六经的角度辨治此病，可知其病位大多较深，隶属于“三阴”。其在太阴，宜温中运脾，燥湿止泻；其在少阴，宜温化阴寒，畅达气机；其在厥阴，宜温上清下，收敛固涩。然病位有合病之态，病邪亦有相兼之时，临床辨治宜守法度，通机变，此时宜遵仲景原意－－“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，不拘于一经，而又不忘其一经，灵活辨治，随机活法，临床方可收峻捷之效。
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