南方医科大学中医药学院/廖华君 黄仕营 余洁英
切诊虽为中医四诊之末(望、闻、问、切),然而,切诊若运用得好,对临床的辨证施治具有极大的帮助。故《难经》云:“切脉而知之谓之巧。”“切脉而知之者,诊其寸口,视其虚实,以知其病,病在何脏腑也。”通过诊察脉象,可以司外揣内,从而知悉人体内部脏腑的病变。
医圣张仲景著《伤寒杂病论》,开首2篇便是《辨脉法》《平脉法》,且其后皆是“辨太阳病脉证并治”“辨阳明病脉证并治”等的模式,将“脉”置于“证”前,可见其对脉诊的重视程度。除了处方用药须重视脉诊,针灸医生临证亦需如此,诚如《黄帝内经》云:“凡将用针,必先诊脉,视气之剧易,乃可以治也。”针灸医生在行针刺、艾灸之前,必须先诊脉,才可以知道患者经气之盛衰、血脉之通堵、形体之刚柔、脏腑之坚脆等。
临床疾病纷繁复杂,当遇到无症可辨的患者时,医生只能从脉象上探其微异。有些患者的症状表现具有迷惑性,常误导医生,使其处方失当,此时当从脉理处求解;有些患者经过常规诊治,疗效不显,此时医者应当重视诊察患者的脉象,以推求更为准确的病机,从而修正处方方向。诸如此类,皆是脉诊起关键作用的地方。若临床医生不重视脉诊,抑或脉诊不过关,在面对临床更为复杂的问题时,常会出现束手无策的情况。
现就近期诊治一患者的曲折经过,与诸同仁共同探讨脉诊的重要性。
杨某,女,66岁。
一诊:2020年6月30日,五月初十,夏至后9天。
主诉胃脘部胀满4月余,伴气上冲,致胸膺部、双肩疼痛以及咽喉不适,无腹痛胸痛,无噫气,偶有反酸,胸骨后无烧灼感,口干口苦,喜热饮,纳可,眠差,冬季怕冷,易腰痛,小便频数,大便干结,舌淡红苔中度白腻,脉左沉缓,左寸浮劲,双尺无力。方拟半夏厚朴汤合旋覆代赭汤。
处方:法半夏9克,厚朴6克,紫苏梗20克,茯苓20克,旋复花10克,代赭石15克,党参10克,炙甘草3克,栀子10克,干姜6克,生姜9克。3剂。
二诊:7月3日,五月十三,夏至后12天。
服药后无明显好转,仍有气上冲,致胸膺部、双肩疼痛以及咽喉不适,眠差,尿频,大便臭,舌淡红,苔轻度白腻,微黄,脉左沉滑,右滑细稍弦,双尺沉取无力而弱。方拟桂枝加桂汤合四逆汤。
处方:桂枝18克,白芍10克,生姜6克,大枣10克,炙甘草3克,淡附片6克,干姜6克。4剂。
三诊:7月10日,五月二十,小暑后四天。
服药后诸症明显好转,仍偶有气上冲,眠好转,尿频好转,大便臭,舌淡红,苔可,脉左沉弦,右滑细稍弦,双尺无力。方拟桂枝加桂汤合四逆汤。
桂枝18克,白芍10克,生姜6克,大枣10克,炙甘草3克,淡附片6克,干姜9克,茯苓10克。7剂。
后随访,患者诉胃胀满、气上冲基本消失。
按:患者一诊症状较多,大体表现出2方面的问题:以胃气不降为主,出现胃脘部胀满,气上冲,致胸膺部、双肩疼痛以及咽喉不适等症状;兼有上热下寒之象,表现为口干口苦、左寸浮劲、喜热饮、小便频数、苔中度白腻等。处方半夏厚朴汤合旋覆代赭汤降胃和胃,再配栀子清上热,干姜温中寒。复诊时患者诉未见明显好转,胃仍胀,气仍上冲,详细诊脉,发现沉取时患者双尺无力而弱,结合尿频、易腰痛、冬季怕冷等症,思考此病最根本原因应当不在胃,而在于下焦肾阳亏虚,寒湿内停,致气上冲,类似奔豚症,故用桂枝加桂汤以平其冲逆,四逆汤温脾肾之阳。三诊时,患者诉诸症明显好转,故不改变二诊处方思路,于原方处增加干姜用量至9克,以增强温脾阳之功,再加茯苓10克,以增强其健脾利湿以及“治胸胁逆气”(《本经》)之效。7剂后,患者诉胃胀满、气上冲基本消失。
由此可知,当一诊效果不理想时,二诊时抓住脉诊“双尺无力而弱”的特点,再结合尿频、易腰痛、冬季怕冷等诸症,修正病位并非在中焦胃,而在下焦肾的认识,处方由下焦入手,未使用一味降胃气药,却收佳效。由是观之,“平脉辨证”之“平脉”,当有重要的临床价值。
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