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一、案例事实
1. 患者病情摘要
死亡患者王某,男,65岁。家属:小王。关系:父子。
2013年8月9日,患者王某因“无明显诱因出现记忆力下降,多饮、多尿半年,并伴有嗜睡及情感方面的改变”就诊,以“颅内占位性病变”收入某院神经外科病区。经核磁共振和术前常规检査,确定诊断为颅咽管瘤(鞍上,第三脑室)。
诊断情况:2013年8月18日,术前讨论拟行手术切除肿瘤,并提出注意保护下丘脑等重要部位,严密注意并发症的出现。严格执行知情告知并征得家属同意后,于2013年8月19日在全身麻醉下行“经胼胝体入路肿瘤切除术”。术后病理证实为“成釉细胞型颅咽管瘤(WHOⅠ级)”
术中可见肿瘤突入第三脑室,已达鞍区,与周围组织和神经粘连严重。术后患者神志模糊,一般状态尚可,监测血钠波动在157-167mmol/L。患者曾有缓解,但是始终没有恢复正常,并伴有精神症状。
2.患者死亡前的诊疗经过
2013年8月3l日8点15分,患者呼吸加快,呼吸频率为25次/分,脉搏120次/分,血氧饱和度监测显示为95%。立即请呼吸科会诊并完善心肌酶和电解质等检查。
2013年8月31日9点14分,患者病情无好转。责任护土(有正式执业资质的护师)为患者更换液体。新换液体为5%葡萄糖氯化钠,内含奥美拉唑40mg、胰岛素8U和10%氯化钾10ml(该液体为差错输注液体)。
诊疗经过:
2013年8月31日9时35分,该责任护士巡视患者,发现患者突发右上臂紫癫。查血氧饱和度为85%,随后血氧饱和度下降至73%。
2013年8月31日9时40分,患者出现呼吸和心跳停止。医师立即组织抢救,行气管插管和心肺复苏,并请麻醉科会诊。
2013年8月31日10时32分,给予呼吸机辅助通气,持续胸外按压,患者的心率及血氧饱和度持续下降。同时,向患者家属交代目前患者病情危重,呼吸和循环哀竭,随时有可能出现呼吸和心脏停搏而导致临床死亡,恢复的可能性不大,预后极差。
3.输液差错发现经过
由于在术前知情告知时患者家属已经充分了解了该手术的高风险和术后死亡率,此时家属主动提出放弃抢救,自动出院,返回老家。10时50分停止抢救,家属带患者出院。
后据患者家属反映,患者在返回当地途中死亡。其家属偶然发现患者携带液体输液卡的名字并不是患者本人,而是另外一位患者“蒋某”。为此家属对患者的死亡原因提出异议。
4.院内讨论结果
院方接到患者家属的投诉后,院领导非常重视,立刻责成科室进行调查,分别组织责任科室和院内专家讨论会。初步结论如下：
(1)按照患者的病情变化判断,患者发生猝死的原因可能为急性肺栓塞所致,也不除外手术后继发的下丘脑功能衰竭。
(2)经查,责任护士确实将26床蒋某的液体错输给了22床死亡患者王某。造成差错的原因为输液时未严格执行查对制度及患者身份确认,未按照规程扫描腕带所致。
(3)不能明确输液差错与患者死亡之间有无因果关系。
5. 最终处理结果
院方反复与患者家属沟通,患者家属同意通过医患纠纷人民调解委员会(简称医调委)调解解决。
2013年9月2日,经过医调委工作人员的协调,院方与患者家属沟通并达成一致调解意见。
2013年9月4日9:00,正式签署调解协议,当日11:00履行完法院司法确认程序,并做一次性终结处理。
二、案例评析
医疗损害责任的构成有三个要件：过错、损害结果和因果关系。
就本案而言,护士的责任心不强,疏忽大意,未履行查对制度的护理职责要求[1],未按照《常用临床护理技术服务规范》[2]进行临床实践操作,其行为构成过错。医务人员未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。本案例中最终患者死亡。在此案中,判定医疗损害责任最关键的是医务人员的违法行为与患者损害结果之间是否存在因果关系。
本案例中,患者因颅咽管瘤接受了经胼胝体入路肿瘤切除术。术后患者的一般状况尚可,但间断存在高钠血症并伴有精神症状。
8月31日,在护士输错液之前的1小时,患者即已出现了呼吸和心率加快,血氧饱和度下降,因而急请呼吸科会诊并完善了相关检查。此疾病早期的发生和发展与输错液的行为不具备时间上的先后顺序,不具备因果关系。
此后,护士错将26床蒋某的液体输给了22床患者。就该患者的病情而言,当时已是术后第12天,患者虽然间断存在高钠血症,但一般状况尚可。而且在对高钠血症治疗时,并不禁止钠的摄入。在高渗性失水早期可以给予糖盐溶液先纠正休克,再用低渗溶液降低晶体渗透压,而后再使用等渗溶液补充血容量。当日22床患者本应输注的第三瓶液体是0.9%100ml氯化钠注射液,而误输注的液体为5%葡萄糖氯化钠,内含奥美拉唑40mg、胰岛素8U和10%氯化钾10ml。这几种药物是神经外科的常规药物。奥美拉唑预防应激性溃疡,葡萄糖加胰岛素以控制血糖,氯化钾则是维持内环境稳定的药物。从溶液载体来看,按此浓度、用法、用量和使用时间,并不足以导致患者突发疾病而致命。
因此,在判定两者的因果关系时,院方认为应充分分析和考量其专业性问题,应申请司法鉴定或进行尸检来判断因果关系。综合患者当时在被输错液之前的早期病情变化以及后续疾病的快速进展,根据疾病特点和转归,医院组织了院内专家进行讨论。专家组最终认为,不能明确输液差错与患者死亡之间有无因果关系,造成患者猝死的原因可能为急性肺栓塞所致,也不除外手术后继发的下丘脑功能衰竭。而患方坚持认为是错误用药导致了患者死亡。患者家属拒绝尸检,客观上造成无法进行鉴定。
虽然从临床医学的观点来说,导致患者猝死的原因更多的是考虑急性肺栓塞或下丘脑功能衰竭,但从法理的角度分析,判断过错医疗行为与损害结果之间的因果关系,既不要求达到充分条件,也不要求满足必要条件,而是要求具备“相当性”。广州市中级人民法院官健认为,是否符合相当性之要求,实质上是“一个可能性的判断过程”。这种“可能性”可以表现为增加了损害发生的概率,也可以表现为减少了损害得以避免的机会。如果把医疗活动中患者发生损害作为一种风险的话,若医方没有过错,则这种损害属于合理风险;若医方之过错可以增加损害发生的概率或者减少损害得以避免的机会,该过错为损害发生添加了不合理之元素,即可认定该过错医疗行为与损害后果之间存在相当因果关系[3]。就本案而言,如果没有输错液的行为,患者也可能由于急性肺栓塞或下丘脑功能衰竭而死亡。不能明确输错液的行为与患者死亡之间的因果关系,但也同样意味着不能排除为一个高钠血症患者输注500ml0.9%氯化钠导致其死亡的可能性,即使这种可能性在临床上看来很低。输错液的行为无疑增加了患者死亡的可能性,为死亡的发生增加了不合理的因素。因此,从法律角度分析,输错液的行为与患者死亡之间存在着相当因果关系。
三、对策和建议
“人非圣贤,孰能无过。”医务人员同样会犯错。但正是因为医务人员特殊的职业属性,所面对的是健康与生命,因此,特殊的职业赋予了医务人员超出一般注意义务的特殊注意义务。日本学者将这种注意义务称为“良父义务”。医务人员在诊疗活动中应时刻像一名“良父”一样对待自己的患者,履行最善的注意义务。但在实际工作中,护士队伍人员数量严重不足,他们的工作负荷重,精神压力大,多是合同制,工资待遇低,工作时间不规律,生物钟紊乱,与医师相比,有时不会受到尊重,每天身处紧张的医患关系的一线,时常遭受患者或家属不良情绪的宣泄,同时还要承担较重的家庭责任。以上诸多因素造成护理队伍人员流动频繁,人员流失率较高。因此,在出现差错的时候,作为医院管理者,应综合分析事件发生的原因,不应简单地将责任直接地归于当事护士处理了事。在这方面,北京大学人民医院医务处赵越处长坚持多年的“见不贤而内自省”的管理思路很值得赞赏。即在发生不良事件或差错后,应着力通过管理优化、流程再造、加强环节质量控制和节点管理来预防此类不良事件的发生。因此,针对查对环节的管理,笔者提出以下建议:
1.加强护理人员的法制教育,强化风险意识,培养慎独精神
让大家从思想上增强责任意识,时刻以法定义务作为行为的底线,将职业要求贯彻在工作中的每一个细节,用心做好。通过法制培训,强化风险意识,主动预防风险的发生,并积极参与管理流程改造,避免环节漏洞。尤其是在独自操作时,更应该严谨，实施自我管理、自我警示和自我质量控制。
2.实施高峰时段弹性排班制度
合理评估工作负荷,针对工作中的高峰时段,优化人力资源配备,采取弹性排班制,通过人员的补充以减轻每个人的相对工作负荷,增加查对的时间,减少错误概率。
3.严格执行查对制度
护士在对患者输液之前,应与患者落实查对制度。同时要采用反向查对,例如,“请问您叫什么名字?”“请问您的住院号是多少?”让患者回答护士的问题来进行核对。这样就避免了单向提问可能存在的没有听清的问题,从而提高查对的准确性。2011年颁布的《医院工作制度与人员岗位职责》中的“查对制度”要求执行医嘱时严格执行“三查七对”,在输液前、中、后查核对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。
4.优化输液卡制度,将核对签字前移
将过去输液完成后与患者核对并让患者在输液卡上签字,改变为在进行每一组输液之前即与患者核对身份、药品并签字。这样既落实了每一组输液的查对制度,防范了査对错误的风险,又能够同样保证输液工作的完成时限,提高了护士在独立输液时的诊疗安全系数。
5.规范患者身份识别方式
根据《国际患者安全目标》,对住院患者至少要求使用两种确认患者身份的方法,如患者姓名、身份证号、出生日期、手腕条形码或其他方式。两种确认患者身份的方法不包括患者房间号、床号或特定区域代码。因为后者在实际工作中的核对效力较差,经常由于房间调换而发生改变,在整个住院过程中不具备唯一性。
6.优化输液摆放
在治疗室配液及治疗车摆放等环节中,根据患者的医嘱单,将输液分次分筐放置,并贴好输液标签,以避免操作中的误取误放。通过空间上的相对区分,来降低区分误差。
7.发挥信息化应用优势
简化临床操作流程,将互联网技术应用到临床实际工作中,利用信息化手段来降低人工核对的差错概率。通过信息网络、智能化设备和全程物流追溯来保证临床工作的准确性。例如,在查对中,可使用掌上电脑等类似的便携式电子设备,通过扫描输液卡、输液和患者腕带三者进行方便、快速的查对;在输液过程中,使用重力感应设备,输液快结束时自动发送信息,提早警示护士准备续液,并有充足的时间进行信息核对。此措施可避免护士在接受呼叫后,先至患者床旁查看呼叫原因,核实是否需要续液等流程,同样避免了原流程中需要为患者暂时关闭输液所引起的回血和管路凝集堵塞等风险的概率。这样,不仅提高了工作效率,还提高了工作的准确性。
8.实施定时巡视制度
尤其在高峰时段,应安排一名经验丰富的护理人员进行巡视,查看并核对患者与输液信息,观察在患者输液过程中的管路通畅情况、用药后效果及不良反应情况、局部红肿疼痛等相关情况,以及时避免差错的发生。
参考文献和注释
【1】《医院工作制度与人员岗位职责》中的“查对制度”规定,临床科室在以下情况下要进行查对:①开医嘱、处方或进行治疗时,应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。②执行医嘱时要进行“三查七对”:摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。③清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、有效期和批号,如不符合要求,不得使用。④给药前,注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌。
【2】《常用临床护理技术服务规范》规定,密闭式周围静脉输液技术的工作规范要点为：遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。
【3】奚晓明.民事审判指导与参考.总第58辑.北京:人民法院出版社,2014:6.
作者：樊荣，北京大学医学部公共卫生管理硕士，现任北京清华长庚医院医患关系协调办公室主任；匡莉萍，北京市第二医院。
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