Pilon 骨折，皮肤条件太差，切口该延长就得延长

Pilon 骨折往往是高能量损伤，伤后周边软组织条件差。如何选择最好的手术入路是很大的挑战，大多数情况仍需要一个显露充分、可延伸的切口。

前内侧切口

前内侧切口是经典切口，可以很好地暴露胫骨关节面以及处理内侧骨块，但是存在 Choput 骨块难以显露的问题，于此同时存在一定的内固定突出以及术后切口再次裂开的风险。

需要注意的是，使用此切口时要注意保护胫骨前肌腱鞘，尽量避免打开腱鞘。

因此，有医生对此切口进行改良，Assal 提出了前方延伸切口，此切口起自内踝下方，向外上方走形，跨踝关节沿胫骨嵴向上。改良后的切口具备更加多样的内固定位置选择。

前外侧切口

前外侧切口的优势在于能够完全暴露关节面，并且小腿前肌间隔能够覆盖内植物，避免内固定材料与皮肤的直接刺激，于此同时，对于处理 choput 骨块以及后方的 wolkmann 具有一定的优势。

缺点就是存在血管神经损伤风险（腓浅，腓深等），于此同时，对于暴露内侧骨块存在一定难度。

外侧延长切口

Grose 提出一个沿着腓骨前缘走形的单外侧延长切口，使用此切口可以处理胫骨远端关节面骨折以及腓骨骨折，但是这个切口对于处理胫骨远端关节面内侧骨块比较困难，因此，Grose 建议在必要时可以再行辅助内侧切口。

后外侧切口

后外侧切口的位置可以根据不同的骨折情况在腓骨后缘至跟腱外侧缘之间进行选择，以达到最佳的暴露视野，并且内固定植入后有足够的软组织覆盖，但是此切口对于显露内侧的骨块存在一定困难。

由于腓肠神经在此区域内走形，因此在进行剥离软组织时要注意不要误伤腓肠神经。

在一项研究中涉及 19 例 pilon 骨折的研究中，采用此切口的患者发生伤口并发症的概率为 32%，虽然如此，但是当患者的小腿前方皮肤条件不佳时，此切口仍然是一个选择。

双切口

双切口的入路选择更为多样化，总体宗旨在于保证术中视野的良好暴露，同时保证切口间的软组织能够存活。

小腿横断面；A：前内侧切口 B 前外侧切口 CD 后外侧切口 E 后内侧切口 F 内侧切口。DOI：10.5435/00124635-201110000-00005.

以往研究认为切口之间的距离应该至少不小于 7 cm，但是有相关研究表明，似乎略小于 7 cm（5.9 cm）软组织存活概率依然很大。

各入路在体表的走形。A 前内侧切口 B 前外侧切口 CD 后外侧切口 E 后内侧切口 F 内侧切口。DOI：10.5435/00124635-201110000-00005.

此外，还有 MIPO 入路、后内侧入路未做系统整理，欢迎各位同道来稿。

概述

pilon 骨折是一种并不常见的骨折类型，大约占所有胫骨骨折的 5 ~ 7%。

发生机制可以分为高能量损伤以及低能量损伤，高能量损伤造成的 pilon 骨折往往是轴向暴力，如坠落、滑雪等原因，而低能量的 pilon 骨折的机制往往是扭转暴力以及轻微的轴向暴力。

低能量的 pilon 骨折周围软组织条件相较于高能量损伤的患者更好，但是仍有部分学者认为这种低能量的 pilon 骨折应该与传统意义上的 pilon 骨折相区分。

除了胫骨关节面的塌陷外，pilon 骨折的 CT 影像上还需要关注胫骨的前外侧（chaput）、后外侧（volkmann）、以及内侧碎骨块，因为这些骨块都有相应的软组织结构附着（下胫腓前联合，下胫腓后联合以及三角韧带），如果不注意这些骨块的处理，很可能引起术后患者踝关节的不稳定，影响远期预后。

总结

Pilon 骨折的手术入路选择仍然存在一定的争议，但是入路选择的总体目标在于：

1、暴露良好的胫骨关节面视野。

2、控制切口并发症。

因此对于 pilon 骨折，笔者更倾向于个体化选择入路，根据患者的骨折块方位以及周围软组织条件进行方案定制

作者：知足绅士

排版：景胜杰

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