特发性炎症性肌病

重点难点

掌握

特发性炎性肌病（IIM）的临床表现、分类标准和治疗要点

熟悉

IIM的自身抗体临床意义

了解

IIM的病理特点

一、概  述

（一）概念

þ特发性炎性肌病（idiopathic inflammatory myositis，IIM）是一组以横纹肌和皮肤慢性炎症为特征的异质性疾病，主要表现为对称性近端肌无力和肌酶升高。

（二）流行病学

þ国外报道发病率为0.5～8.4/10万人，发病年龄有两个高峰，即10～15岁和45～60岁。

þ我国尚无确切流行病学资料。

（三）分类

þ多发性肌炎（polymyositis，PM）

þ皮肌炎（dermatomyositis，DM）

þ包涵体肌炎（inclusion body myositis，IBM）

þ非特异性肌炎（nonspecific myositis, NSM）

þ免疫介导的坏死性肌病（immune-mediated necrotizing myopathy, IMNM）    

二、病理

特点

þ肌纤维肿胀，横纹消失，肌浆透明化，肌纤维膜细胞核增多，肌组织内炎症细胞浸润

ØPM：CD8⁺T细胞常聚集于肌纤维周围的肌内膜区形成“CD8/MHCI复合物”

ØDM：B细胞和CD4+ T细胞浸润肌束膜、肌外膜和血管周围；束周萎缩

ØIBM：镶边空泡肌纤维；电镜检查可见包涵体

ØIMNM：大量肌细胞的坏死和/或再生，常伴膜攻击复合物（MAC）的沉积 

þ皮肤活检无特异性

IBM可见镶边空泡肌纤维（HE染色）

三、临床表现

þ骨骼肌

Ø对称性四肢近端肌无力：近端>远端，颈屈肌>颈伸肌

Ø骨盆带肌受累：髋周及大腿无力，难以蹲下或起立

Ø肩胛带肌群受累：双臂难以上举

Ø半数发生颈屈肌无力

Ø咽喉受累：吞咽困难、声音嘶哑、构音障碍

Ø四肢远端肌群受累者少见

Ø眼肌及面部肌肉几乎不受影响

þ皮肤

Ø向阳性皮疹：眶周水肿紫红斑、V型征和披肩征

ØGottron’s疹（征）：肘、膝关节、掌指关节、指间关节伸面紫红色丘疹，上覆细小鳞屑

Ø技工手：双手外侧掌面皮肤出现角化、裂纹，皮肤粗糙脱屑

Ø甲周病变：甲根皱襞处可见毛细血管扩张性红斑或瘀点等

皮疹可出现在肌炎之前、同时或之后，皮疹与肌肉受累程度常不平行

眶周水肿性紫红斑

V型征

披肩征

Gottron’s疹

技工手

甲周病变

四、辅助检查

（一）一般检查

þ血常规：轻度贫血、白细胞增高

þ血清肌红蛋白增高

þ肌红蛋白尿（广泛肌肉损伤）

（二）血清肌酶谱

þ肌酸激酶（CK）、醛缩酶、天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶增高

þCK可以用来判断病情的进展情况和治疗效果，但与肌无力的严重性并不完全平行

þCK敏感性高，特异性不强

（三）自身抗体

1.肌炎特异性抗体：

①抗氨酰tRNA合成酶抗体（抗Jo-1、PL-7、PL-12、EJ、OJ、KS、Zo和YRS抗体等）

þ抗Jo-1抗体检出率较高

þ抗合成酶综合征：此类抗体阳性伴有肺间质病变、发热、关节炎、“技工手”和雷诺现象

②其他肌炎特异性抗体：抗Mi-2抗体、抗TIF1γ抗体、抗MDA5抗体、抗SAE抗体、抗NXP2抗体

③免疫介导的坏死性肌病特异性抗体：抗HMGCR抗体、抗SRP抗体

2.肌炎相关抗体：

（四）肌电图

þ典型肌电图呈肌源性损害

（五）肌活检

þ病理在PM/DM的诊断和鉴别诊断中占重要地位，免疫病理学检查有利于进一步诊断

五、诊断

（一）IIM分类标准构成要素

1.临床标准：纳入标准、排除标准

2.血清CK水平升高

3.其他实验室标准：肌电图、磁共振成像（MRI）、肌炎特异性抗体

4.肌活检

（二）IIM分类标准

þPM、DM、无肌病的皮肌炎（ADM）、可疑无皮炎性皮肌炎、NSM、IMNM

þ临床标准

Ø纳入标准：

1)常≥18岁（青春期后）起病，DM和NSM可在儿童期起病

2)亚急性或隐匿性起病

3)肌无力：对称性近端>远端，颈屈肌>颈伸肌

4)DM典型皮疹：眶周水肿性紫红色斑；Gottron征；颈部V型征；披肩征

Ø排除标准：

1)IBM的临床表现：非对称性肌无力，腕/手屈肌与三角肌同样无力或更差，伸膝和(或)踝背屈与屈髋同样无力或更差

2)眼肌无力，特发性发音困难，颈伸>颈屈无力

3)药物中毒性肌病，内分泌疾病(甲状腺功能亢进症，甲状旁腺功能亢进症，甲状腺功能低下），淀粉样变，家族性肌营养不良病或近端运动神经病

þ其他实验室标准

A.肌电图：

Ø纳入标准：

I.纤颤电位的插入性和自发性活动增加，正相波或复合的重复放电

II.形态测定分析显示存在短时限、小幅多相性运动单位动作电位(MUAPs)

Ø排除标准：

I.肌强直性放电提示近端肌强直性营养不良或其他传导通道性病变

II.形态分析显示为长时限，大幅多相性MUAPs

III.用力收缩所募集的MUAP类型减少

B.磁共振成像(MRI)

Ø  STIR序列显示肌组织内弥漫或片状信号增强(水肿)

C.肌炎特异性抗体

þ肌活检

1)炎性细胞(T细胞)包绕和浸润至非坏死肌内膜

2)CD8+T细胞包绕非坏死肌内膜但浸润至非坏死肌内膜不确定，或明显的MHC-I分子表达

3)束周萎缩

4)小血管膜攻击复合物(MAC)沉积，或毛细血管密度降低，或光镜见内皮细胞中有管状包涵体，或束周纤维MHC-I表达

5)血管周围，肌束膜有炎性细胞浸润

6)肌内膜散在的CD8+T细胞浸润，但是否包绕或浸润至肌纤维不肯定

7)大量的肌纤维坏死为突出表现，炎性细胞不明显或只有少量散布在血管周，肌束膜浸润不明显

8)MAC沉积于小血管或EM见烟斗柄状毛细管，但内皮细胞中是否有管状包涵体不确定

9)可能是IBM表现：镶边空泡，碎片性红纤维，细胞色素过氧化物酶染色阴性

10)MAC沉积于非坏死肌纤维内膜，及其他提示免疫病理有关的肌营养不良

þ多发性肌炎（PM）

Ø确诊：

1)符合除皮疹外的所有临床标准

2)血清CK升高

3)肌活检标准包括A且除外C，D，H，I

Ø拟诊：

1)符合除皮疹外的所有临床标准

2)血清CK升高

3)具备其他实验室标准3者之一

4)肌活检标准包括B且除外C，D，G，H，I

þ皮肌炎（DM）

Ø确诊：

1)符合所有临床标准

2)肌活检标准包括C

Ø拟诊：

1)符合所有临床标准

2)肌活检标准包括D或E；或CK升高；或其他实验室标准3者之一

þ无肌病的皮肌炎(ADM)

1)DM典型的皮疹：眶周皮疹或水肿、Gottron征（疹）、V型征、披肩征、手枪套征

2)皮肤活检证明毛细血管密度降低，沿真皮-表皮交界处MAC沉积，MAC周伴大量角化细胞

3)没有客观的肌无力

4)CK正常

5)EMG正常

6)如行肌活检，无确诊或拟诊DM相符特征

þ可疑无皮炎性皮肌炎

1)符合除皮疹外的所有临床标准

2)血清CK升高

3)具备其他实验室标准3者之一

4)肌活检标准包括C或D

þ非特异性肌炎（NSM）

1)符合除皮疹外的所有临床标准

2)血清CK升高

3)具备其他实验室标准3者之一

4)肌活检标准包括E或F，并除外所有其他表现

þ免疫介导的坏死性肌病（IMNM）

1)符合除皮疹外的所有临床标准

2)血清CK升高

3)具备其他实验室标准3者之一

4)肌活检标准包括G，并除外所有其他表现

六、治疗

þ全面评估后遵循个体化原则

Ø首选糖皮质激素：泼尼松1～2mg/（kg·d）

Ø联合免疫抑制剂：甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢素、他克莫司或吗替麦考酚酯

Ø危重症：甲强龙冲击 0.5～1.0g × 3天（严重吞咽困难、呼吸肌/心肌受累、急性肺泡炎等）、大剂量免疫球蛋白0.4g/(kg.d) × 3～5天

Ø皮损：羟氯喹

Ø生物制剂：肿瘤坏死因子拮抗剂、CD20单抗，但缺乏大样本评估

Ø预后不良因素：高龄、伴发恶性肿瘤、ILD、吞咽困难、心脏受累

本章小结：

·IIM是一组异质性疾病，对称性近端肌无力为特征，常同时累及其他器官，尤其肺

·IIM常伴有血清CK升高及肌电图呈肌源性损害

·部分IIM患者存在自身抗体，提示不同临床表现与预后

·组织学表现为不同程度炎症和肌纤维变性与再生

·PM/DM（尤其DM）易合并恶性肿瘤，注意筛查

·糖皮质激素和免疫抑制剂为常用治疗药物

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内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。