案例分析-痔疮

痔疮

现病史

（1）病史摘要

    周XX，男，34岁，2年前无明显诱因反复出现肛门部肿物脱出，可自行回纳，1周前出现大便后点滴样出血，无发热、恶心、呕吐、腹泻。

（2）主诉

    反复肛门部肿物脱出2年，便血1周。

体格检查

    结果 T36.8℃，P74次/分，R20次/分，Bp116/70mmHg。

    自主体位，神志清楚，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率74次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，肝、脾脏肋下未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常。

     专科查体：患者左侧卧位，肛周无溃疡、红肿、疤痕等，肛门7点位可见肿物脱出，直肠空虚，直肠光滑，未及肿物，无压痛，指套退出无血染。

辅助检查

（1）实验室检查

    血常规 WBC 6.02×10⁹/L，N 70%，RBC 3.15×10₉/L，Hb 103g/L，肝功能、肾功能均正常。

（2）心电图

    窦性心律。

（3）胸片

    心肺未见明显异常。

（4）纤维结肠镜检查

    所见回肠末端、结直肠粘膜未见异常；痔。

思考题

（1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。

（2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。

（3）简述本例病人的治疗原则。

解题思路

1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查

   （1）病史分析：该病例病史比较简单，肛门部肿物脱出，伴有大便后点滴样出血，需要行进一步的辅助检查以明确诊断。进一步检查主要是针对是否存在远端肠道疾病，要考虑到肠道肿瘤、息肉以及直肠脱垂等。

    本病例特点为：

①反复肛门部肿物脱出；

②便后点滴样出血。

   （2）体格检查分析：肛门7点位可见肿物脱出，直肠空虚，直肠光滑，未及肿物，无压痛，指套退出无血染，可初步排除直肠脱垂、直肠肿瘤、息肉等病史。

   （3）辅助检查分析：本例病人实验室检查中主要是血常规有轻度贫血的表现，提示病人可能有一个慢性失血的过程。

2.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点

   （1）诊断：混合痔

   （2）诊断依据：

①反复肛门部肿物脱出2年，便血1周。

②体格检查发现肛门可见肛门7点位可见肿物脱出。

③实验室检查：红细胞计数及血红蛋白水平下降。④纤维结肠镜检查：远端肠道未见异常。

   （3）鉴别诊断：

①结直肠肿瘤：肠镜未见异常，可排除。

②直肠脱垂：指检直肠空虚，肠镜未见异常。

3.简述本例病人的治疗原则

    本例患者患者症状明显，影响生活质量，考虑行手术治疗，查体可见痔疮以单个痔核为主，考虑行混合痔外剥内扎术。术后予软化大便等对症处理。

 

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