一、分类
1．按皮肤完整性分类
(l)闭合性损伤：损伤部位皮肤和黏膜仍保持完整，无开放性伤口。多由钝性暴力所致。包括挫伤、扭伤、挤压伤、冲击伤。胸部短暂外力挤压后可出现创伤性窒息，若肌肉长时间受到挤压可出现挤压综合征。
(2)开放性损伤：损伤部位皮肤或黏膜完整性被破坏。有伤口和出血，易发生感染。包括擦伤、刺伤、裂伤、撕脱伤。
2．按损伤程度分类
(1)第一级“阈刺激”：刺激轻，损伤较轻或暂时反应，内分泌或代谢改变不明显或可自行调节恢复。
(2)第二级“威胁性挑衅”：损伤较广泛，反应较强烈，引起内环境失衡。
(3)第三级“组织杀伤性损伤”：损伤极严重，组织坏死，毒素吸收，内环境严重失调。
3．按致伤原因分类 如锐器可致刺伤、切割伤、穿透伤等；钝性暴力可致挫伤、挤压伤等；切线动力性损害可致擦伤、裂伤、撕裂伤等；枪弹可致火器伤。
4．按受伤部位分类 可分为颅脑、胸腔、腹腔、盆腔、肢体损伤。
二、病理生理
1．局部炎症反应 任何创伤都会激发人体最基本的生理反应。创伤性局部炎症是创伤的病理基础。组织受伤后，局部有出血、血凝块、失活的细胞等，其周围未损伤的组织可发生炎症。炎症起始于微血管反应，经短暂的收缩后，继而扩张和充血。并且通透性增高，水分、电解质和血浆蛋白渗入组织间隙。创伤性炎症有利于创伤修复，损伤后炎症反应抑制（如休克或使用大量肾上腺皮质激素）将会延迟愈合时间；但炎症反应强烈或广泛时不利于创伤愈合，应进行相应处理。
2．全身反应 严重创伤时，释放出大量炎性介质和细胞因子可造成全身性病理反应。
(l)体温：伤后早期常伴有发热，并发休克时体温过低。
(2)神经内分泌系统的变化：损伤造成应激效应，使下丘脑一垂体轴和交感一肾上腺髓质轴活性增强。体内儿茶酚胺、肾上腺皮质激素含量增加。
(3)代谢改变：伤后机体分解代谢亢进（肌肉是提供分解代谢的主要组织）。一方面为机体提供能量和蛋白质，另一方面也导致细胞萎缩并引起体重减低、肌无力、免疫力降低。所以，对伤员进行良好的营养支持是很重要的。
三、创伤的修复和愈合
1．创伤修复的基本过程 缝合伤口的愈合（一期愈合，又称原发愈合）主要是上皮形成和收缩。基本过程分期如下。
分期特点时间
炎症期损伤后出血，血小板与血管壁胶原纤维接触，血小板积聚和血管收缩使出血停止，标志着修复开始。局部毛细血管扩张，管壁通透性增加，血浆中白细胞、吞噬细胞、抗体等多种成分渗出，清除坏死组织，填充创腔，并使创缘靠拢，伤口黏附并闭合。内皮细胞、成纤维细胞也同时增殖此期需3-5天
增生期缝合的伤口可在48小时内完全上皮化，第三天起由成纤维细胞和新生毛细m管构成肉芽组织充填伤口，对细菌起屏障作用。以后肉芽组织被主要由胶原纤维组成的坚韧灰白色瘢痕组织代替，使伤口愈合逐渐牢固。同时新生的上皮细胞也由创缘向伤口中心生长，愈合创面此期需1-2周
塑型期以胶原纤维为主的瘢痕组织根据生理张力要求塑型，并通过胶原的分解、吸收，逐渐软化，修复完毕此期约1年左右
2．影响愈合的因素
(l)全身因素营养不良、循环障碍或抑制组织炎症反应和影响生长的因素。如年老体弱，慢性消耗性疾病，维生素A、C缺乏，皮质类固醇激素应用增多。
(2)局部因素伤口内出血、血肿、异物、感染、缝合张力过大或连续缝合。
3．创伤愈合的分类
一期愈合组织损伤小。创缘整齐，裂隙小。无感染，或经缝合、黏合的手术切口。炎症反应轻，24-48小时内伤口已由上皮覆盖．2-3周完全愈合，留下功能良好的线状瘢痕
二期愈合组织缺损大、创缘不整、伤口开放或伴感染的伤口，炎症反应明显。只能在感染控制、坏死组织基本清除后，再生才能开始。组织修复以纤维组织为主，所需时间长、瘢痕大，功能和外观受影响
三期愈合某些开放性创口，观察48-72小时后无明显感染，再行缝合，可达到近似一期愈合
四、诊断
1．临床表现
(1)局部表现
疼痛一般2-3天后可逐渐缓解，如持续存在或加重可能并发感染。疼痛部位有诊断意义，在诊断未明确之前应慎用止痛药，以免掩盖病情
肿胀为局部出血和（或）创伤性炎性渗出所致
功能障碍某些急性功能障碍可直接致死，由窒息、开放性或张力性气胸引起的呼吸衰竭，必须立即抢救
伤口或创面开放性创伤特有的征象，有出血或异物存留（伤口能直接反映致伤因素的特点）
(2)全身表现可有体温增高，脉搏、血压、呼吸的改变，重者有损伤性休克或严重并发症。
(3)并发症可致愈合时间延长，还可直接危及生命。如化脓性感染、创伤性休克和多器官功能衰竭。
2．检查方法
(l)确定其部位、性质、程度、全身改变以及并发症。为此应详细了解创伤史和有关既往史，完善比较全面的体格检查和必要的辅助检查。
(2)病史询问
①致伤原因、作用部位、人体姿势等受伤时情况。如老年人跌倒，臀部着地，可能发生股骨颈骨折。
②伤后出现的症状及演变过程，以便做出正确诊断，如颅脑伤后曾出现中间清醒期，可考虑硬膜外血肿形成。
③经过何种处理及处理时间，如伤后使用止血带，应计算使用时间。
④既往健康状况，注意与诊治损伤相关的病史。如糖尿病、肝硬化、慢性尿毒症等对伤口愈合有影响的疾病。
(3)体格检查
①首先观察全身情况：血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、面容、体位，尤应注意有无窒息、休克等表现。
②详细检查局部，根据受伤史及突出体征进行。如腹部伤应检查触痛、腹肌紧张、反跳痛、移动性浊音、肝浊音区、肠鸣音。
③对于开放性损伤，必须认真查看伤口或创面，并注意其形状、出血、污染、渗出物及伤道位置等情况。
(4)辅助检查：选择必需项目，减轻病员痛苦，避免时间、人力和物资浪费。切勿失去最佳抢救时机。
①化验血常规、红细胞比容、尿常规、血生化。
②穿刺和导管检查：胸穿、腹穿、腹腔置管灌洗、导尿管插入或灌注试验、中心静脉压测定。
③影像学检查：X线、CT、超声、选择性动脉造影。
④其他特殊检查。
(5)检查注意事项
①危重情况，立即抢救。
②检查步骤简捷，动作谨慎轻巧。
③重视症状明显的部位，同时仔细查找隐蔽的损伤。
④接受多名病人时，不可忽视沉默的伤员。
⑤一时难以诊断者，应在对症处理过程中严密观察病情变化。
五、并发症和防治
1．局部并发症
伤口出血指意外创伤后48小时内的继发性出血，也可发生在修复期任何时段。应严密观察伤口敷料和体腔引流管的血液渗透和流出情况，评估失血量
伤口感染多见于开放性损伤，表现为体温升高、脉速，伤口红、肿、热，已减轻的疼痛又加重，有脓性分泌物，血象增高。若闭合性损伤累及消化道、呼吸道或泌尿道时亦可诱发胸、腹腔内感染。伤后还可能发生破伤风、气性坏疽等特异性感染
伤口裂开指伤口未愈合，皮肤或皮下各层组织完全分离
2．全身并发症
(1)急性肾衰竭：严重创伤后若病人肾排泄功能在短期（数小时至数周）内迅速减退，引发急性肾功能损害，导致血中尿素氮、肌酐水平持续升高，水与电解质、酸碱平衡失调及氮质血症等，即为急性肾衰竭(ARF)。急性肾衰竭防治的关键是加强观察和护理，准确记录24小时出入量，严格按医嘱输入液体量。评估和计算非显性失水（皮肤挥发、呼吸失水）和显性失水。注意观察有无肺、脑水肿和心衰征象。
(2)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：若得不到及时处理，可因缺氧而危及生命。ARDS护理的关键是：加强监护；加强呼吸道护理，保持呼吸道通畅和清洁，防治呼吸道感染等并发症；应用呼吸机的患者，做好气管插管、气管切开的护理；监测血气分析和肺功能，准确计算和记录出入水量，有肺水肿者应严格限制入水量。
3．急救
(1)首要的是抢救生命。在处理复杂伤情时，应优先解决危及生命和其他紧急的问题。
(2)必须优先抢救的急症有：心搏骤停、窒息、大出血、开放性和张力性气胸、休克、腹部内脏脱出。
(3)创伤急救应从现场开始，“院前急救”和急诊室或急诊车手术抢救，能挽救不少危重伤者的生命。抢救危重患者的基本措施可概括为“CAB”的支持：即circulation（循环）、alrway（气道）、breath（呼吸）的支持，具体措施列于下表。
“CAB”支持初步处理急诊室处理
“C”循环制止外出血，抬高下肢，使用抗休克裤；胸外心脏按压，静脉利多卡因／肾上腺素注射输液，输血，强心剂注射，心电监测下电除颇，开胸心脏按压及药物除颧
“A”气道头部偏向一侧，抬起下颌，口咽吸引，用口咽通气管经口或鼻气管插管，气管切开或环甲膜切开
“B”呼吸口对口呼吸，呼吸面罩及手法给氧气管插管接呼吸机辅助通气、呼吸支持
(4)注意事项
①镇定有序。
②不可忽视沉默的伤员。
③防止再损伤。
④防止医源性损害（肺水肿，溶血反应）。
4．治疗原则
(l)-般处理
体位和局部制动①创伤后伤员的体位应有利于呼吸运动和保持伤处静脉i札流，减轻水肿
②局部适当制动，可缓解疼痛，利于组织修复
预防和治疗感染
①凡有开放性损伤，均必须重视感染的防治
②胸腔内、腹腔内组织器官受损的闭合性创伤，也须防治感染
③伤口的清洁、清创和闭合伤的手术必须及早施行
④污染较多和组织破坏较重者需用抗菌药物，并用破伤风抗毒素
维持体液平衡和营养代谢①伤后有口渴和尿少提示体液不足，应及时检查并输液补充
②较重伤员应注意调整酸碱失衡和电解质紊乱
③较重的创伤可使机体能位大付消耗，不能进食和消化食物，需选用要素饮食或静脉高营养
镇痛、镇静和心理治疗①选用药物镇痛、镇静时要防止影响伤情判断并注意用药的剐作用
②适当进行心理治疗，可使伤员配合治疗，利于康复
(2)闭合伤处理
软组织挫伤早期局部冷敷，减少组织内小血；中、后期温敷和理疗
骨折和脱位先行复位，继用各种方法固定
胸腔和腹腔内器官损伤①常需行紧急手术处理，以免因出血、消化液漏出等原因造成严重不良后果
②血气胸可先行穿刺或加以引流
③较轻的腹腔脏器伤，无明显腹膜炎者．可暂予支持疗法，并密切观察
头部损伤①头皮血肿先行加压包扎，I肿液化后可穿刺抽吸并继续加压包扎
②脑震荡和脑挫伤需用脱水剂治疗，以防颅内压增高
③如有意识障碍可行头部降温
④颅内血肿和颅内压增高症脱水无效时，则需手术处理
(3)开放伤处理
伤口特点处理
清洁伤口“无菌手术”的切口①缝合后一般都能达到一期愈合②对污染程度轻的意外创伤性伤口，经处理使其成为清洁伤口，可以当即缝合
污染伤口沾有细菌但尚未感染的伤口，一般认为伤后8小时以内的伤口属此类①如伤口污染严重或细菌毒性强，在4-6小时即可引发感染，已不宜按污染伤口处理②头面部伤口，因其局部血循环良好，伤后12小时或更多时间内仍可按污染伤口处理③污染伤口经过清创处理使其转变成或接近于清洁伤口，当即缝合或延期缝合。争取达到一期愈合
感染伤口延迟处理的开放性创伤、脓肿切开、手术切口感染等，有渗液、脓液、坏死组织伤口需经过换药，逐渐达到二期愈合。
异物存留①伤后异物原则上应取出，感染病灶内的异物尤应及早取出
②某些深部异物，或异物数量多而分散者，如不损及重要组织器官，可保留和观察
③伤口愈合后的异物，如一定要取出，术前须确定部位，选择适当的手术途径，并应用抗生素和破伤风抗毒素
(4)功能锻炼：因为治疗既要达到组织修复，又要恢复生理功能。机体各方面结构与其功能密切相关。结构的病损常使功能不全，而功能废用则可使结构萎缩。
