常见症状—腹水

一、腹水分类

类型性质临床意义

漏出液非炎性积液常见于肝硬化、肾病综合征、重度营养不良、慢性心力衰竭

渗出液炎性积液多由于细菌感染引起，如化脓性及结核性腹膜炎等。也可见于非感染性原因，如外伤、化学性刺激（胆汁、肤液等）。此外尚可见于恶性肿瘤

二、临床表现

1．腹胀，呼吸困难。

2．腹部膨隆、脐平甚至脐突出，移动性浊音阳性。腹水超过3000ml，液波震颤阳性。

三、检测项目

1．一般性状检验

(l)颜色漏出液多为淡黄色；渗出液的颜色随病因而变化。血性腹水多见于恶性肿瘤、结核病急性期。

(2)透明度漏出液多透明；渗出液呈不同程度的混浊。

(3)比重漏出液比重多低于1.018；渗出液比重多高于1.018。

(4)凝固性漏出液一般不凝固；渗出液易于凝固。

(5) pH结核性腹水pH常<7.30；急性胰腺炎所致腹水的pH>7.30；若pH>7.40，应考虑恶性腹水。

2．显微镜检侧

(1)细胞计数漏出液的细胞数较少，常低于100×1O6/L；渗出液细胞较多，常高于500×106/L;血性腹水时，红细胞数高达5×1O6/L以上。

(2)细胞分类计数中性粒细胞为主多提示急性炎症；淋巴细胞为主多为结核性或恶性腹水；寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞增多；血性腹水多由结核或恶性肿瘤所致。

(3)脱落细胞检出肿瘤细胞是诊断原发性或转移性肿瘤的重要依据。

3．化学检测

检测项目临床意义

黏蛋白定性试验（Rivalta试验）漏出液多为阴性；渗出液多为阳性

蛋白定量试验漏出液蛋白总量多在25  g/L以下，以白蛋白为主；渗出液蛋白总量多在30g/L以上，腹水／血清比值大于0.5（每增减蛋白1g．使比重增减0.003）

葡萄糖测定漏出液中葡萄糖含量与血糖近似；渗出液中葡萄糖减少癌性腹水时葡萄糖含量可与血糖相似，但癌细胞有广泛腹膜转移时，糖含量可减少

类脂测定乳糜性腹水呈乳状混浊，苏丹Ⅲ染色成红色三酰甘油含量较高(>4. 25 mmol/L)，但胆固醇含量不高

检测项目临床意义

酶活性测定

(1)乳酸脱氢酶(LDH)：漏出液中活性与血清相似；渗出液中活性增高，大于200 U/L，且腹水LDH/血清LDH比值大于0.60．腹水中LDH活性以腹膜癌最高，可大于500U/L，其次为腹膜炎，结核性腹水略高于正常血清

(2)淀粉酶：各型胰腺炎或胰腺癌病人腹水淀粉酶活性均可增高

(3)溶菌酶(LZM)：以化脓性积液最高，其次为结核性积液

(4)腺苷脱氨酶(ADA): -般不超过45 U/L，结核性腹膜炎时增高

(5)癌胚抗原(CEA)测定癌性腹水时CEA多>5μg/L;良性腹水时多<5μg/L

四、结核性腹膜炎、肝硬化以及腹腔恶性肿瘤腹水的鉴别

结核性腹膜炎肝硬化腹腔恶性肿瘤

1．诊断依据：

①青壮年病人，有结核病史，伴有其他器官结核病证据

②不明原因发热2周以上，伴有腹痛、腹胀、腹水或（和）腹部肿块；腹部压痛或（和）腹壁柔韧感

③腹腔穿刺获得腹水，为渗出液性质，以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性，腹水细胞学检查未找到癌细胞

④X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象

⑤结核菌素试验呈强阳性

2．结核性腹膜炎的腹水以少量至中量者为多

3．腹水为草黄色渗出液，少数为淡血性，偶为乳糜性，以淋巴细胞为主

4．腹水ADA活性增高

5．本病的腹水一般细菌培养结果为阴性，腹水浓缩找结核苗的阳性机会很少，结核杆菌培养的阳性率很低，腹水动物接种的阳性率可达50%以上，但费时较长

6．腹腔镜检查对诊断困难者有确诊价值：

①一般适用于有游离腹水的病人，可见腹膜、网膜、内脏表面有散在或聚集的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，星混浊粗糙

②活组织检查有确诊价值

③腹腔镜检查在腹膜有广泛粘连应属禁忌

1．失代偿期病人75%以上有腹水

2．形成机制为钠、水的过量潴留，与下列腹腔局部因素或全身因素有关：

①门静脉压力增高，超过30mmH2O时

②低白蛋白血症，白蛋白低于30g/L

③肝静脉回流受阻，淋巴液生成增多

④继发性醛固酮增多

⑤抗利尿激素分泌增多

⑥有效循环血量不足

3．失代偿期肝硬化出现大量腹水时，由于有效循环血量不足及肾内血液重分布等因素，可发生肝肾综合征，又称功能性肾衰竭

4．其特征为：

①自发性少尿或无尿

②氮质血症

③稀释性低钠血症和低尿钠

④肾无重要病理改变

5．腹水检查：一般为漏出液

①并发自发性腹膜炎时，腹水透明度降低，比重介于漏出液和渗出液之间，白细胞增多，常在500×106/L以上，其中多形核白细胞( PMN)计数大于250 x 106/L

②致病菌多为革兰阴性杆菌，应做腹水细菌培养，以明确诊断，并以药物敏感试验作为选用抗生索的参考

③并发结核性腹膜炎时，腹水性质

可介于渗出液和漏出液之间，以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性

④合并原发性肝癌时，腹水多为血性，应做细胞学检查1．包括腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤

2．腹水生长迅速且持续存在，可为黄色渗出液或血性

3．细胞学检查如果方法得当，阳性率相当高且假阳性少，是鉴别良恶性腹水的主要方法

4．腹水CEA增高可通过B超、cr、内镜等检查寻找原发癌灶，但亦有一些原发灶相当隐蔽而已有广泛腹膜转移者