泌尿系统疾病--肾小管性酸中毒

一、概念1．肾小管单项泌氢功能障碍（绝对或相对不足）所引起的以高氯性代谢性酸中毒为特征的一组肾脏病。

2．既不同于因肾单位减少引起的高阴离子间隙性尿毒症酸中毒，也不同于因摄入无机酸过多而致的高氯性代谢性酸中毒。

二、分型1．一型（无端型、经典型）氢钾泵缺陷泌氢不足，或上皮细胞膜缺陷而致氢离子反流，从而不能建立或维持血-尿PH梯度。(1)中青年（20-40岁占75%），女性（占57%）多见。(2)高氯性代谢性酸中毒，无阈型。(3)低血钾、肌无力肌麻痹、多尿、烦渴。(4)心律失常，可有低血钠（尿崩失钠）与脱水热（儿童多见）。(5)低血钙，低血磷（酸中毒）佝偻病，骨质稀疏，病理骨折，畸形。(6)高尿钙结石（尿枸橼酸少钙多）继发感染，梗阻性肾病，肾钙化，肾功能不全。(7)尿PH>6.0（在自发性酸中毒或NH4Cl试验时），晨尿PH常>5.5（肾小管泌氢少尿中H+氢离子也少）。(8)尿氨及TA减少（泌氢少致NH4Cl与TA合成也少）。(9)耳聋，肌病（遗传性）；早期GFR正常。

(10)临床分型①完全型：钾钠型，钙磷型，哑型即无临床表现，只有生化异常。②不完全型：仅有酸化功能异常。

(11)病因：遗传（儿童多见）；自身免疫病（干燥综合征，高1-球蛋白血症，SLE）；中毒（棉酚，锂等）；其他（海绵肾，特发性高钙尿症，钙化性肾病）。

2．二型（近端型）因HCO3-肾阈低而致HCO3-排出太多，肾小管泌氢量不够再吸收全部排出的HCO3-。(l)男性婴儿或儿童多。(2)高氰性代谢性酸中毒。(3)有阈型，自限。(4)低血钠（丢钠失水），尿多，脱水热（婴儿多）。低血钾（继发性醛固酮增多，高尿钾）无力，肌麻痹；多尿；烦渴；心律失常。(5)尿碳酸氢钠排泄分率大于15%。(6)尿pH>5.5。(7)酸中毒加重时，尿pH<5.5。(8)可有糖尿、氨基酸尿、高磷酸盐尿、高尿酸尿等及生长迟缓。(9)临床分型：单一型，复合型即Fanconi综合征。(10)病因：遗传性（碳酸酐酶缺乏症，遗传性代谢病）；药物（乙酰唑胺，过期四环素）；其他（肾病综合征，多发性骨髓瘤，肾淀粉样变，干燥综合征，铅中毒等）。

【要点提示】一型与二型的比较

一型二型

基本发病机制远端小管泌H+障碍近端小管回收HCO3-障碍

尿PH当血浆HCO3-<16mmol/L时pH仍>5.8当血浆HC03<mmol/L时尿PH可低于5.5

尿钙增多正常

骨骼改变有无

肾钙化肾结石有无

肾浓缩功能下降，常多饮多尿障碍不明显

肾小球滤过功能后期下降正常

HC03-肾阈正常低(17-20mmol/L)

尿中HCO3-滤过分数<5%>15%

氯化氨负荷试验尿PH>5.5尿pH<5.5

3．三型（混合型）具有一型、二型两型的特点。

4．四型（高钾型肾小管酸中毒）(1)老年人。(2)高氯性代谢性酸中毒，与肾功能不全不相当。(3)GFR减低在20ml/min上下。(4)高血钾。(5)低醛固酮血症或低肾素低醛固酮血症（假性低醛固酮血症例外）。(6)尿NH4Cl与TA减少。(7)尿pH>5.5（钠依赖型）或<5.5（非钠依赖型，低醛酮血症型）。(8)可并发失盐性肾病。(9)临床分型：钠依赖型、低醛固酮型及醛固酮不反应型等多型。(10)病因：各种原因低肾素低醛固酮血症，肾上腺功能低下，选择性醛固酮缺乏症或肾对醛固酮反应低下，间质性肾炎，狼疮肾，移植肾，Gordon综合征。

三、实验室检查1．肾小管的酸化功能的有关试验(1)氯化氨试验（酸负荷试验）①尿PH（试纸法或pH计法）是检查尿中游离氢离子的浓度。②泌氢少，尿中游离氢离子就少，尿碱性大，pH高，正常人晨尿常呈弱酸性，如未服碱性药物或食物，而尿pH持续呈明显碱性，就应考虑有无肾小管酸化功能损害。③如在酸中毒或氰化氨试验情况下仍是碱性尿，则可作出肯定的诊断。④氮化氨试验的方法：NH．Cl是一种成酸性盐，口服后能使机体产生酸中毒，正常人肾脏能把大量酸性物质从尿中排出而不发生酸中毒，尿pH低。⑤远端肾小管酸中毒病人则不能，仍排碱性尿。⑥对自发性酸中毒病人不需作这个试验。

(2)尿滴定酸(TA)与尿氨(NH_)测定①正常肾脏在酸中毒时能大量排泌氢离子进入肾小管腔，其中少部分氢离子与管腔内缓冲阴离子PO42-相结合成滴定酸而排出，因为滤过的PO42-量相对固定且有限，正常时仅占1/3；大部分的氢离子是与近端肾小管制造的氨形成氨离子后再结合成氯化氨排出。②因为肾小管制氨的能力很大，正常人有酸中毒时可代偿增致达30倍，因而是氢离子得以排出的重要因素。如果肾小管排泌氢离子减少，尿滴定酸与尿氨排出必定也减少。③尿滴定酸的正常值>9.6mmol/L，尿氨应>26mmol/L。

(3)尿阴离子间隙测定①原理：尿中的阴离子与阳离子的量应相等。可从已知离子值计算未知离子值。②结果判定：正值即PO42-<80低尿氨；负值即PO42->80高尿氨。

2．一型肾小管酸中毒各亚型鉴别试验(l)呋塞米试验：呋塞米能抑制肾小管髓袢升支对氯离子的再吸收，提高了管腔液的负电位，能促进氢离子的排泌。(2)可降低尿液pH。远端肾小管酸中毒氢泵衰竭病人则无反应；反流或梯度缺陷的病人仍可正常反应。

3．近端肾小管酸化功能试验(l)碳酸氢钠再吸收试验。(2)HC03-排泄分数。

四、诊断1．病史

2．主诉与体征多  尿与“周期性”麻痹、关节痛或佝偻病、病理性骨折与骨痛、生长迟缓。

3．实验室  高氯性代谢性酸中毒、晨尿pH持续>5.5、轻氮质血症伴有严重酸中毒、低血钾和／或肾性失钾、低血钙和／或低血磷、肾性糖尿、氨基酸尿、低尿酸血症、低血钠症与肾性失盐、高血钾症伴酸中毒或正常尿量、低肾素低醛同酮血症、高结晶尿（磷酸盐、尿酸盐、胱氨酸盐）与结石、高钙尿与肾钙化。

五、治疗1．病因与诱因治疗(l)一型禁用成酸性盐药物。(2)二型禁用碳酸酐酶抑制剂、Diamox及碘胺类等药物。(3)四型禁用储钾药物如螺内酯、氨苯蝶啶、吲哚美辛及肾血管紧张素转换酶抑制剂。

2．对症治疗(1)碱剂纠正酸中毒①可口服碳酸氢钠或枸橼酸盐制剂。前者作用大起效快，大量使用会腹胀而难以耐受；后者作用小起效慢，易耐受，且增加尿中枸橼酸盐可络合钙离子，减少肾结石，减轻肾钙化。②参用药剂量各型不同。③机体每日代谢产生氢离子约60mmol/d[lmmol/kg．d)]，一型如无其他酸中毒加重因素（感染高分解代谢等），每日给予此量（约NaHCO36-8g或枸橼酸盐60-80ml）即够需要。④因每日产酸，应每日补碱（进行性）；而二型酸中毒虽是自限性，但随补随丢，碱剂用量却很大，NaHCO3用量常在15g以上。

(2)补充缺乏离子①钠：NaHCO3枸橼酸钠或Shohl合剂。②钾：l0%枸橼酸钾Shohl合剂。③钙：碳酸钙枸橼酸钙（可加在Shohl合剂中）。④磷：中性磷酸盐合剂。

(3)维生素D:需监测血钙与尿钙，24小时尿钙应<2mg/kg，血钙到达2-5mmol/L停用。

(4)利尿剂：二型大量丢失碳酸氢盐时，虽补大量碳酸氢钠常常仍难奏效，且不能耐受，如适当加用利尿剂可提高碳酸氢根的肾阈，既可减少药量，又获良好疗效。对四型高血钾的病人则用它可促进钾的排出。因用钠盐过多或潴钠激素而致水钠潴留时更可用以减除症状。

(5)盐皮质激素的替代治疗：四型肾小管酸中毒由于醛固酮分泌不足者可给9ct-氟皮质醇0.05-0.2mg，每日一次。