造血系统疾病--遗传性球形红细胞增多症

一、病因和发病机制

1．由于调控红细胞膜蛋白的基因突变造成红细胞膜缺陷所致，大多数为常染色体显性遗传，少数为常染色体隐性遗传。

2．正常红细胞膜由双层脂质和膜蛋白组成。基因突变造成多种膜蛋白（主要是膜骨架蛋白）单独或联合缺陷。

3．病理生理改变

(l)红细胞膜双层脂质不稳定而丢失，使红细胞表面积减少，表面积与体积比值下降，红细胞变成小球形。

(2)红细胞膜阳离子通透增加，钠和水进入胞内而钾透出胞外，为了维持红细胞内外钠离子平衡，钠泵作用加强致ATP缺乏，钙-ATP酶受抑，致细胞内钙离子浓度升高并沉积在红细胞膜上。

(3)红细胞膜蛋白磷酸化功能下降，过氧化酶增加，与膜结合的血红蛋白增加。

二、临床表现

1．贫血、黄疸、脾肿大是本病三大特征。

2．长期贫血可因骨髓代偿造血而致骨骼改变，但程度一般较地中海贫血轻。

3.偶见踝部溃疡。

4．在慢性病程中，常因感染、劳累或情绪紧张等因素诱发“溶血危象”，贫血和黄疸突然加重，伴有发热、寒战、呕吐，脾肿大显著并有疼痛。

5．病程中还可出现“再生障碍危象”，表现为以红系造血受抑为主的骨髓造血功能暂时性抑制，出现严重贫血，可有不同程度的白细胞和血小板减少。

6．此危象与微小病毒感染有关，呈自限性过程，持续数天或l-2周缓解。

三、实验室检查

1．外周血象

(1)贫血多为轻至中度，发生危象时可呈重度。

(2)网织红细胞升高。

(3)MCV和MCH多正常，MCHC可增加。

(4)白细胞及血小板多正常。

(5)外周血涂片可见胞体小、染色深、中心浅染区消失的球形红细胞增多，是本病的特征，大多在0.10以上。

2．红细胞渗透脆性试验  大多数病例红细胞渗透脆性增加，0.5%-0.75%盐水开始溶血，0.4%完全溶血。

3．其他溶血的证据

(1)血清间接胆红素和游离血红蛋白增高，结合珠蛋白降低，尿中尿胆原增加。

(2)红细胞自身溶血试验阳性，加入葡萄糖或ATP可以纠正。

(3)骨髓象示红细胞系统明显增生，但有核红细胞形态无异常。

(4)酸化甘油试验阳性。

(5)采用十二磺酸钠聚丙烯酰胺凝胶电泳或放射免疫法测定膜蛋白含量有助于判断膜蛋白的缺陷。

(6)分子生物学方法可确定基因突变位点。

四、诊断和鉴别诊断

1．根据贫血、黄疸、脾大等临床表现，球形红细胞增多，红细胞渗透脆性增加即可作出诊断。

2．阳性家族史更有助于确诊。

3．对于球形红细胞数量不多者，可作孵育后红细胞渗透脆性试验和自身溶血试验，如为阳性有诊断意义。

4．注意铁缺乏时红细胞渗透脆性可降低，当本病合并缺铁时，红细胞渗透脆性可能正常。

5．自身免疫性溶血患者既有溶血的表现，球形红细胞亦明显增多，易与本病混淆，Coombs试验阳性，肾上腺皮质激素治疗有效等可资鉴别。

6．轻型HS溶血发作时可误为黄疸型肝炎，应注意鉴别。

五、治疗

1．一般治疗。

2．防治高胆红素血症。

3．输注红细胞贫血轻者无需输红细胞，重度贫血或发生溶血危象时应输红细胞。发生再生障碍危象时除输红细胞外，必要时给予输血小板。

4．脾切除或大部分脾栓塞

(1)脾切除对常染色体显性遗传病例有显著疗效，术后黄疸消失、贫血纠正，不再发生溶血危象和再生障碍危象，红细胞寿命延长，但不能根除先天缺陷。

(2)手术应于5岁以后进行，因过早切脾可降低机体免疫功能，易发生严重感染。

(3)若反复再生障碍危象或重度溶血性贫血致生长发育迟缓，则手术年龄可提早。

(4)切脾时注意有无副脾，如有应同时切除。

(5)为防止术后感染，应在术前1-2周注射多价肺炎球菌疫苗，术后应用长效青霉索预防治疗1年。

(6)脾切除术后血小板数于短期内升高，如PLT>800×l09/L，应予抗血小板凝集药物如双嘧达莫。

(7)近年开展大部分脾栓塞治疗HS，可以减轻免疫功能的下降，近期疗效良好，远期疗效有待进一步观察。