消化系统疾病--肠套叠

一、概况1．肠套叠系指部分肠管及其肠系膜套入邻近肠腔所致的一种绞窄性肠梗阻。2．是婴幼儿时期最常见的急腹症之一。3．是3个月至6岁期间引起肠梗阻的最常见原因。4．健康肥胖儿多见。5．发病季节与胃肠道病毒感染流行相一致，以春秋季多见。6．常伴发于中耳炎、胃肠炎和上呼吸道感染。

二、病因和发病机制1.95%为原发性，多为婴幼儿，病因迄今尚未完全清楚，有人认为婴儿回盲部系膜尚未完全固定、活动度较大是引起肠套叠的原因。2.5%继发性病例多为年长儿，发生肠套叠的肠管可见明显的机械原因，如梅克尔憩室翻入回肠腔内，成为肠套叠的起点。3．肠息肉、肠肿瘤、肠重复畸形、腹型紫癜致肠壁血肿等均可牵引肠壁而发生肠套叠。4．促发因素可导致肠蠕动的节律发生紊乱，从而诱发肠套叠，如饮食改变、腹泻及其病毒感染等均与之有关。5．病毒感染可引起末段回肠集合淋巴结增生，局部肠壁增厚，甚至凸入肠腔，构成套叠起点，加之肠道受病毒感染后蠕动增强而导致发病。

三、病理1．依据其套人部位不同分类回盲型回盲瓣是肠套叠头部，带领回肠末端进入升结肠，盲肠、阑尾也随着翻人结肠内，此型最常见，约占总数的50%-60%

回结型回肠从距回盲瓣几厘米处起，套人回肠最末端，穿过回盲瓣进入结肠

回回结型回肠先套人远端回肠内，然后整个再套入结肠内

小肠型小肠套人小肠，少见

结肠型结肠套人结肠，少见

多发型回结肠套叠和小肠套叠合并存在

2．肠套叠多为顺行性套叠，与肠蠕动方向相一致。3．套人部随着肠蠕动不断继续前进，该段肠管及其肠系膜电一并套入鞘内，颈部束紧不能自动退出。4．由于鞘层肠管持续痉挛，致使套人部肠管发生循环障碍，初期静脉回流受阻，组织充血水肿，静脉曲张，黏膜细胞分泌大量黏液，进入肠腔内，与血液及粪质混合成果酱样胶胨状排出，肠壁水肿、静脉回流障碍加重，使动脉受累，供血不足，导致肠壁坏死并出现全身中毒症状，严重者可并发肠穿孔和腹膜炎。

四、临床表现1．急性肠套叠(1)腹痛①突然发作剧烈的阵发性肠绞痛，哭闹不安，屈膝缩腹、面色苍白、拒食、出汗，持续数分钟或更长时间后，腹痛缓解，安静或入睡，间歇10-20分钟又反复发作。②阵发性腹痛系由于肠系膜受牵拉和套叠鞘部强烈收缩所致。

(2)呕吐：初为乳汁，乳块和食物残渣，后可含胆汁，晚期可吐粪便样液体，说明有肠管梗阻。

(3)血便①出现症状的最初几小时大便可正常，以后大便少或无便。②约85%病例在发病后6-12小时排出果酱样黏液血便，或作直肠指检时发现血便。

(4)腹部包块①多数病例在右上腹及肋下可触及有轻微触痛的套叠肿块，呈腊肠样，光滑不太软，稍可移动。②晚期病例发生肠坏死或腹膜炎时，出现腹胀、腹水、腹肌紧张和压痛，不易扪及肿块，有时腹部扪诊和直肠指检双合检查可触及肿块。

(5)全身情况①患儿在早期一般情况尚好，体温正常，无全身中毒症状。②随着病程延长，病情加重，并发肠坏死或腹膜炎时，全身情况恶化，常有严重脱水、高热、嗜睡、昏迷及休克等中毒症状。

2．慢性肠套叠(1)年龄愈大，发病过程愈缓慢。(2)主要表现为阵发性腹痛，腹痛时上腹或脐周可触及肿块，不痛时腹部平坦柔软无包块，病程有时长达十余日。(3)由于年长儿肠腔较宽阔可无梗阻现象，肠管亦不易坏死。(4)呕吐少见。

五、辅助检查1．腹部B超检查 在套叠部位横断扫描可见同心圆或靶环状肿块图像，纵断扫描可见“套简征”。

2．B超监视下水压灌肠 经肛门插入Foley管并将气囊充气20-40ml。将“T”形管一端接Foley管，侧管接血压计监测注水压力，另一端为注水口，注入37℃-40℃等渗盐水匀速推人肠内，可见靶环状块影退至回盲部，“半岛征”由大到小，最后消失，诊断治疗同时完成。

3．空气灌肠 由肛门注入气体，在X线透视下可见杯口阴影，能清楚看见套叠头的块影，并可同时进行复位治疗。

4．钡剂灌肠 可见套叠部位充盈缺损和钡剂前端的杯口影，以及钡剂进入鞘部与套人部之间呈现的线条状或弹簧状阴影。只用于慢性肠套叠疑难病例。

六、诊断和鉴别诊断1．凡健康婴幼儿突然发生阵发性腹痛或阵发性哭闹、呕吐、便血和腹部扪及腊肠样肿块时可确诊。

2．肠套叠早期在未排出血便前应做直肠指检。

3．急性痢疾(1)夏季发病。(2)大便次数多，含黏液、脓血，里急后重，多伴有高热等感染中毒症状。(3)粪便检查可见成堆脓细胞，细菌培养阳性。(4)但必须注意菌痢偶尔亦可引起肠套叠，两种疾病可同时存在或肠套叠继发于菌痢后。

4．梅克尔憩室出血大量血便，常为无痛性，亦可并发肠套叠。

5．过敏性紫癜(l)有阵发性腹痛，呕吐、便血，由于肠管有水肿、出血、增厚，有时左右下腹可触及肿块，但绝大多数患儿有出血性皮疹、关节肿痛，部分病例有血尿。(2)该病由于肠功能紊乱和肠壁血肿，亦可并发肠套叠。

6．蛔虫性肠梗阻(1)症状与肠套叠相似，婴儿少见，无便血。(2)腹部肿块呈条状，多在脐周及脐下。

七、治疗1．非手术疗法（灌肠疗法）(l)适应证：肠套叠在48小时内，全身情况良好，腹部不胀，无明显脱水及电解质紊乱。

(2)方法①B超监视下水压灌肠。②空气灌肠。③钡剂灌肠复位。

(3)注意事项①拔出肛管后排出大量带臭味的黏液血便和黄色粪水。②患儿很快入睡，不再哭闹及呕吐。③腹部平软，触不到原有的包块。④灌肠复位后给予0.5-lg活性炭口服，6-8小时后应有炭末排出，表示复位成功。(4)禁忌证①病程已超过48小时，全身情况差，如有脱水、精神萎靡、高热、休克等症状者，对3个月以下婴儿更应注意。②高度腹胀，腹部腹膜刺激征者X线腹部平片可见多数液平面者。③套叠头部已达脾曲，肿物硬而且张力大者。④多次复发疑有器质性病变者。⑤小肠型肠套叠。

2．手术治疗(l)肠套叠超过48-72小时，或虽时间不长但病情严重疑有肠坏死或穿孔者，以及小肠型肠套叠均需手术治疗。(2)根据患儿全身情况及套叠肠管的病理变化选择进行肠套叠复位，肠切除吻合术或肠造瘘术。