外科学--人工关节

1．材料(l)应具有良好的生物相容性，良好的机械性能，并有很好的耐腐蚀及抗疲劳性，负重面应耐磨损，同时磨损颗粒不引起严重机体反应。(2)临床上常用2种以上的材料配合而成。(3)常用的金属材料有316L不锈钢、钛合金（Ti-6AI-4V）、钴铬钼合金(Co-Cr-Mo)及钴镍合金(MP35N)。(4)在高分子材料中，以超高分子聚乙烯最为适用。其有良好的生物相容性，在体内耐降解性能好，有一定的黏弹性，与金属的摩擦系数很低。(5)在体内人工全髋关节的髋臼帽摩损深度约为Imm/(5—6)年，髋关节假体理论上计算使用时间为25—30年。

2．类型关节表面置换用于关节表面骨与软骨破坏，而关节骨组织无大缺损或破坏，关节周围韧带完整的病例。表面置换主要置换关节面，基本保持原关节的运动状态。如膝关节表面置换

半关节置换用于关节一侧骨病损或破坏，而另一侧保持完整的病例，主要用于髋关节、肩关节。人工半关节可分为关节部分和髓腔柄两部分，如人工股骨头、人工肱骨头

全关节置换将损坏的两伽相对应关节部分均予以假体置换。一般来说，关节的骨干端均采用金属杆髓腔插入式；而相对应关节面则采用超高分子聚乙烯假体，如人工全髋关节、人工全肩关节和铰链式膝关节；膝关节的表面置换均为全关节置换

肿瘤假体用于肿瘤切除后重建缺损区的关节。假体除关节部及髓腔杆外，中段体部可填充骨缺损区。此类假体多需定制

3．固定 骨水泥固定和非骨水泥固定的人工关节各具有不同的优点，其临床应用的适应证也不完全相同，故应按照病人的年龄、骨质疏松情况及病变情况综合考虑，谨慎选择应用。骨水泥固定(l)骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯PMMA）由粉剂及单体两部分组成

(2)骨水泥固定人工关节，附着牢固，病人可早期活动，有利于关节功能恢复。20世纪90年代以来，现代骨水泥技术包括：髓腔远端置人髓腔栓堵塞，髓腔内积血、碎屑使用高压脉冲冲洗枪予以冲洗干净，使用骨水泥枪加压注入骨水泥和假体柄的中心化。这些方法极大地克服了骨水泥的缺点，增加了骨水泥承受的应力，加强了界面的结合强度，从而降低了假体松动的发生率

(3)弱点：骨水泥聚合后产生的单体毒性反应、聚合热损害、骨水泥固化后的收缩以及假体一骨水泥一骨之间交界面弹性模缝的差异和晚期骨水泥的老化，均可造成假体松动和骨质吸收等问题

非骨水泥固定(l)由于骨水泥的一些弊端，近10年来各种非骨水泥固定的关节不断进入临床应用。使骨组织长人假体表面的间隙内，起到固定作用，即所谓生物学固定

(2)假体的几何形状设计原则为需使人工关节的应力传导尽可能地符合生理模式，应最少地妨碍正常生理压力在骨骼上的传递，减少应力遮挡造成的骨质疏松

(3)根据假体表面孔径的大小和形状，可分为巨孔型和馓孔型两种。理论上，非骨水泥固定符合生物学原则，可以较长时间发挥功能，尤其适用于年轻和活动量较大的患者

4．人工全髋关节置换*适应证(1)各种类型的非感染性关节炎以及继发性骨性关节炎造成的髋关节严重疼痛及功能丧失，是初次人工全髋关节置换术(totalhipreplacement，THR)首选的适应证

(2)陈旧性股骨颈骨折、股骨头缺血性坏死、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、创伤性关节炎、某些良恶性肿瘤

(3)过去认为60—75岁为THR最佳年龄，现在这个年龄限制已经放宽，高龄或更年轻的患者也被认为可以行THR。手术的主要目的是解除关节疼痛，改善功能

禁忌证髋关节局部或全身性感染；过度肥胖只被认为是手术相对禁忌证

术后并发症(l)全身并发症：肺栓塞和深静脉栓塞

(2)局部并发症

①感染：是一种灾难性并发症，是THR失败的主要原因之一。分为早期感染和晚期感染，感染一旦确诊，不论是浅部还是深部，均应积极处理，必要时需取出假体

②松动：亦是THR失败的重要原因之一。松动发生率根据假体材料、假体类型和随访时间的不同而有很大差异。松动多发生在术后2年以后。对症状严重的病例应考虑行翻修手术（revlsion）

③人工髋关节脱位

④异位骨化

5．人工膝关节置换*(1)分为3型：限制型、半限制型和非限制型。从20世纪70年代起，现代人工膝关节置换术(TKR)才真正开展。(2)目前，TKR已成为临床常规的手术，15年以上的临床优良率已超过90%。(3)降低假体的翻修率，处理再次手术问题，防止假体远期松动、磨损及提高TKR术后的生存率仍是急需解决的问题。(4)过去认为60-75岁为TKR最佳年龄，现在这个年龄限制已经放宽，高龄或更年轻的患者也被认为可以行TKR。手术的主要目的是解除关节疼痛，改善功能。