2018年医师资格考试实践技能零风险保过班2018年临床执业（助理）医师资格考试高分导学课程第一站第一部分病史采集模板【二十五】
试题编号30
简要病史：女性，45岁。尿频、尿痛1周门诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间：11分钟
评分标准
总分15分
一、问诊内容
13分
（一）现病史
10分
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无劳累、受凉或憋尿。
1分
（2）尿频：排尿频率，每次排尿量，有无尿急。
2分
（3）尿痛：具体部位、性质、程度和出现时间。
2分
（4）伴随症状：有无尿色改变、排尿困难，有无寒战、发热、盗汗，有无腰痛、腹痛及放射痛。
2分
2.诊疗经过
（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：尿常规、血常规、尿培养、肾功能。
1分
（2）治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。
1分
3.一般情况
发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。
1分
（二）其他相关病史
3分
1.有无药物过敏史。
0.5分
2.有无尿路感染反复发作史。
0.5分
3.与该病有关的其他病史：有无结核病、糖尿病、尿路结石、出血性疾病、盆腔疾病病史。有无外伤史、手术史。月经与婚育史。
2分
二、问诊技巧
2分
（一）条理性强，能抓住重点。
1分
（二）能够围绕病情询问。
1分
第二部分 病例分析【二十二】
试题编号22
病历摘要 男性，65岁。持续性上腹痛2天，伴发热、少尿5小时。
患者2天前，进油腻食物后出现上腹部持续性疼痛，疼痛剧烈，不能平卧，服用“酵母片”及“颠茄”无效。近5小时感发热，尿量不足50ml。既往曾患胆石病多年，间断口服药物治疗。
查体：T38.5℃，P108次/分，R26次/分BP85/60mmHg.。神志恍惚。四肢皮温低。巩膜黄染，浅表淋巴结未触及。肺肝界于右锁骨中线第6肋间，双肺听诊无异常，心率108次/分，律齐。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹有压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。
实验室检查：血常规：Hb122g/L，RBC 4.0×109 /L，WBC 19.5×109 /L，N0.90，Plt250×10 9/L。PIt250×109，CK-MB20U/L，TnT0.01ng/ml。
腹部B超：胆囊多发性结石，胆管扩张。胰腺肿大，弥漫性低回声改变，腹腔积液。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
3分
1.重症急性胰腺炎（答出“急性胰腺炎”得1.5分）
2.5分
2.胆石病
0.5分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1分）
6分
1.重症急性胰腺炎：
（1）老年患者，急性病程。既往有胆石病史。
0.5分
（2）进油腻食物后出现剧烈的持续性上腹部疼痛，伴发热及少尿。
1分
（3）体温达38.5℃，脉搏加速，呼吸急促，血压下降。四肢皮温低，全腹压痛及反跳痛，肌紧张，腹水征阳性，肠鸣音减弱。
1.5分
（4）血淀粉酶升高，白细胞总数及中性粒细胞比例均增高，心肌坏死标记物正常。
1.5分
（5）腹部B超：胆囊结石，胆囊扩张，胰腺肿大，弥漫性低回声改变，腹腔积液。
1分
2.胆石病：既往病史及腹部B超检查所见。
0.5分
三、鉴别诊断
3分
1.消化性溃疡穿孔 2.急性肠梗阻 3.急性心肌梗死
3分
四、进一步检查
4分
1.血脂肪酶，监测血、尿淀粉酶，腹水淀粉酶测定。
1分
2.肝、肾功能，血胆红素，电解质（尤其血钙）及动脉血气分析。
1分
3.腹部CT。
1分
4.立位腹部X线平片。
0.5分
5.心电图。
0.5分
五、治疗原则
6分
1.重症监护，禁饮食、胃肠减压。
1分
2.扩容、补液，营养支持疗法，维持水电酸碱平衡。
1分
3.合理应用抗菌药物。
1分
4.抑制胰腺外分泌及胰酶活性，如抑酸剂、生长抑素等。
1分
5.酌情考虑内镜治疗。
1分
6.中医中药治疗及对症治疗（镇痛解痉）0.5分7.可酌情考虑外科治疗。
0.5分
第二考站 体格检查及基本技能操作
第一部分 体格检查【二十二】
22号题：
请你对被检者进行下列体格检查并回答提问。
体格检查考试项目：1、测量血压（间接测量法，报告测量结果）；2、腋窝淋巴结检查（须口述检查内容和报告检查结果)；3、脾脏触诊（仰卧位双手触诊）（须报告检查结果）。
考试时间：13分钟
评分标准（总分20分）
一、测量血压（间接测量法，报告测量结果）（4分）
（一）测量方法正确（2.5分）
1.检查血压计水银柱是否在“0”点，被检者取坐位时肘部、血压计“0”点与心脏在同一水平（0.5分）。
2.气袖均匀紧贴皮肤，缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2~3cm，气袖的中央位于肱动脉表面，其其松紧度适宜（0.5分）。
3.考生触诊肘部确定肱动脉搏动位置后，将听诊器体件置于肱动脉搏动处听诊动脉搏动 音，不能将体件塞于气袖下（0.5分）。
4.向袖带内充气，边充气边听诊至肱动脉搏动音消失后，水银柱再升高30mmHg（0.5分），缓慢放气（水银柱下降速度约为2~3mmHg/秒），双眼平视观察水银柱，根据听诊肱动脉搏动音变化和水银柱位置读出收缩压、舒张压数值（0.5分）。
（二）结果正确（1.5分）
报告测得实际血压，读数正确（1分），先报收缩压，后报舒张压（0.5分）。
（考官复测，验证考生测定的血压是否正确。）
二、腋窝淋巴结检查（须口述检查内容和报告检查结果）（6分）
（一）考生站位正确，告知被检者体位、姿势正确（0.5分）
告知被检者取坐位或仰卧位，考生站在被检者前面或后面。
（二）检查方法正确，动作规范（2.5分）
检查左侧时，考生左手握被检者左手，将其前臂稍外展（1分），右手三指（示、中、环指）并拢，稍弯曲，由浅入深触诊被检者左侧腋窝淋巴结（0.5分）。
两侧均须检查，以左手检查右侧，步骤同左侧（1分）。
（三）检查内容、部位正确（2.5分）
腋窝的5组淋巴结群（腋尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群、外侧群）均应触诊。
腋尖群：位于腋窝顶部（0.5分）
中央群：位于腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处（0.5分）
胸肌群：位于胸大肌下缘深部（0.5分）。
肩胛下群：位于腋窝后皱襞深部（0.5分）。
外侧群：位于腋窝外侧壁（0.5分）。
（四）检查结果正确（0.5分）
报告检查结果：是否触及淋巴结。
三、脾脏触诊（仰卧位双手触诊）（须报告检查结果）（6分）
（一）考生站位正确，告知被检者体位、姿势正确（0.5分）
告知被检者取仰卧位，双腿屈曲，暴露腹部，腹部放松，做腹式呼吸，考生站在被检者右侧。
（二）检查方法正确，动作规范（5分）
考生左手掌置于被检者左腰部第9~11肋处，将其脾脏从后面向前托起（1分），右手掌平放于脐部（1分），右手三指（示、中、环指）伸直并拢，与肋缘大致呈垂直方向（1分），从脐水平开始，配合被检者腹式呼吸，用示、中指末端桡侧进行触诊，直至触及脾缘或左肋缘（2分）。
（三）检查结果正确（0.5分）
报告检查结果：脾脏肋下是否触及。
四、提问（2分）
（一）男性，65岁。高血压病史10年。早晨锻炼时突发剧烈头痛2小时，头颅CT示右侧基底节出血。体检时可能有哪些重要神经系统体征（1分）？
答：右侧肢体瘫痪，右侧偏身针刺觉（痛觉）减退（0.5分）（答右侧偏身温度觉减退可得分）、右侧病理征阳性（0.5分）。
（二）肛门指诊检查后，应该注意观察指套上有哪些残留物（1分）？
答：观察指套上有无粘液、脓液和血迹等。
五、职业素质（2分）
（一）体检前能向被检者告知。与被检者沟通时态度和蔼，体检中动作轻柔，能体现爱护被检者的意识。体检结束后能告知，有体现关爱被检者的动作（1分）。
（二）着装（工作服）整洁，仪表举止大方，语言文明，体检认真细致，表现出良好的职业素质（1分）。
第二部分 基本操作技能【二十一】
21号题：
临床情景：张女士，33岁。因甲状腺腺瘤行右侧甲状腺次全切除术。术后第2天。
要求：请为患者（医学模拟人或模具）切口换药。
考试时间：11分钟
评分标准（总分20分）（全过程任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分）
一、操作前准备（4分）
（一）戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露），洗手（口述）（1分）。
（二）患者取仰卧位，充分暴露手术切口部位（1分）。
（三）材料准备：两只换药碗（盘）、两把镊子、适量的70%酒精棉球和敷料等（2分）。
二、换药过程（12分）
（一）用手移去外层敷料（1分），内层敷料用镊子夹起，将其放置在盛污物的换药碗（盘）内（2分）。
（二）一把镊子接触伤口，另一把镊子传递换药碗中的清洁物品（3分）；操作过程中，镊子头部应低于手持部以避免污染（2分）。
（三）观察伤口的情况（口述）。用70%酒精棉球消毒伤口周围皮肤2遍（2分）。
（四）无菌敷料覆盖伤口并固定。粘贴胶布的方向应与躯干长轴垂直，长短适宜（2分）。
三、提问（2分）
（一）换药的目的是什么？（1分）
答：换药的目的是为了观察并处理伤口，促使伤口更好愈合。
（二）换药中发现伤口的肉芽过度生长，应如何处理？（1分）
答：可将其剪除，再用生理盐水棉球擦拭，压迫止血（0.5分）。也可用硝酸银溶液烧灼，再用生理盐水擦拭（0.5分）。
四、职业素质（2分）
（一）操前能以和蔼的态度告知患者操作的目的，取得患者的配合。操作时注意无菌观念，动作轻柔规范，体现爱护患者的意识，操作结束后告知患者相关注意事项（1分）。
（二）着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质（1分）。
