2018年医师资格考试实践技能零风险保过班2018年临床执业（助理）医师资格考试高分导学课程第一站第一部分病史采集模板【十九】
试题编号24
简要病史：女性，48岁。阵发性头痛3年，右侧头痛6小时门诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间：11分钟
评分标准
总分15分
一、问诊内容
13分
（一）现病史
10分
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无劳累、紧张、饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物）或服用药物，是否与月经周期相关。
1分
（2）头痛：具体部位、性质、程度、发作频率、每次持续时间，加重或缓解因素。
3分
（3）伴随症状：有无畏光、恶心、呕吐，有无视力减阻、肢体活动障碍、抽搐、发热。
3分
2.诊疗经过
（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、头颅CT或MRI
1分
（2）治疗情况：是否用过止痛药物治疗，疗效如何。
1分
3.一般情况
近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
1分
（二）其他相关病史
3分
1.有无药物过敏史。
0.5分
2.与该病有关的其他病史：有无上呼吸道感染、高血压病史，有无烟酒嗜好，月经与婚育史，有无遗传性疾病家族史。
2.5分
二、问诊技巧
2分
（一）条理性强，能抓住重点。
1分
（二）能够围绕病情询问。
1分
第二部分 病例分析【十六】
试题编号16
病例摘要 男性，28岁。劳累后胸闷，气短2年，夜间不能平卧一个月。
患者2年前开始劳累后感胸闷、气促，休息片刻能缓解，日常工作和生活不受影响，未重视。近一个月来“感冒”后稍活动感胸闷、气促，伴心悸，夜间不能平卧，时有夜间憋醒，无发热，既往有反复上呼吸道感染史，无烟、酒嗜好，无遗传病家族史。
查体：T36.5℃，P110次/分，R20次/分，BP130/60mmHg。皮肤未见出血点或皮疹，巩膜无黄染，口唇轻度发绀，浅表淋巴结未触及，甲状腺无肿大，双肺可闻及少量湿性啰音。心尖向左下扩大，心率110次/分，可闻及奔马律，A2减弱，胸骨左缘第3肋间可闻及舒张期高调递减型叹气样杂音，向心尖部传导，心间部可闻及舒张中期低调是隆隆样杂音，局限，腹软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音（一） 下肢无水肿，可触及水冲脉。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
4分
风湿性心脏病
0.5分
二尖瓣狭窄
1分
主动脉瓣关闭不全
1分
心脏扩大
0.5分
心功能III级（NYHA分级）
1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）
5分
1.青年男性，起病缓、病程长。
0.5分
2.劳累后胸闷、气促。
0.5分
3.口唇轻度发绀，心脏听诊可闻及杂音。
1分
4.有反复上呼吸道感染史，考虑为风湿性心脏病。
0.5分
5.二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全；心尖部可闻及舒张中期低调的隆隆样杂音，符合二尖瓣狭窄。A2减弱，胸骨左缘第3肋间可闻及高调递减型舒张期叹气样杂音，向心尖部传导，符合主动脉瓣关闭不全。
1分
6.心尖向左下扩大。
0.5分
7.心功能III级：稍活动感胸闷、气促伴心悸，夜间呼吸困难。
1分
三、鉴别诊断
4分
1.先天性心脏病2.心肌炎3.心肌病4.支气管哮喘
4分
四、进一步检查
4分
1.超声心电图。
1.5分
2.心电图、胸部X线片。
1分
3.血沉，抗“O”，病毒抗体。
0.5分
4.血糖，肝、肾功能，电解质，血脂。
0.5分
5.肺功能检查。
0.5分
五、治疗原则
5分
1.休息，低钠盐饮食，控制液体入量。
1分
2.纠正心功能不全：利尿剂，血管扩张剂，必要时使用洋地黄。
2分
3.必要时行心脏瓣膜外科手术。
1分
4.预防上呼吸道感染。
1分
第二考站 体格检查及基本技能操作
第一部分 体格检查【十六】
16号题：
请你对被检查者进行下列体格检查并回答提问。
体格检查考试项目：1、对光反射检查（须报告检查结果）；2、心脏触诊检查（须口述检查内容，报告检查结果）；3、腹壁紧张度和腹部压痛、反跳痛检查（须报告检查结果）。
考试时间：13分钟
评分标准（总分20分）
一、对光反射检查（须报告检查结果）（4分）
（一）直接对光反射检查方法正确（1.5分）
用手电筒照射被检者一侧瞳孔，观察该侧瞳孔变化（0.5分）；快速移开光源后再次观察该侧瞳孔变化（0.5分）。用上述方法检查另侧瞳孔（0.5分）。
（二）间接对光反射检查方法正确（1.5分）
手或遮挡物在被检者鼻梁处遮挡光线，用手电筒照射一侧瞳孔，观察对侧瞳孔变化（0.5分）；快速移开光源后再次观察对侧瞳孔变化（0.5分）。用上述方法检查另侧瞳孔（0.5分）。
（三）检查结果正确（1分）
双眼直接对光反射正常（正常人）：受到光线刺激后瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原（0.5分）。
双眼间接对光反射正常（正常人）：一侧瞳孔受到光线照射后，另一侧瞳孔立即缩小，移开光源，瞳孔复原（0.5分）。
二、心脏触诊检查（须口述检查内容，报告检查结果）（6分）
（一）考生站位正确，告知被检者体位、姿势正确（0.5分）
告知被检者取坐位或仰卧位，充分暴露前胸部，考生站在被检者前面或右侧。
（二）检查内容和方法正确，动作规范（4.5分）
心尖搏动及心前区搏动：考生用右手全手掌置于心前区（0.5分），示指、中指指腹并拢触诊（1分）。
震颤：用手掌尺侧（小鱼际）在各瓣膜区（1.5分）和胸骨左缘第3、4肋间（0.5分）触诊。
心包摩擦感：在心前区或胸骨左缘第3、4肋间用小鱼际或并拢四指的掌面触诊。嘱被检者屏住呼吸，检查心包摩擦感有无变化（1分）。
（三）检查结果正确（1分）
报告检查结果：心尖搏动的具体位置（正常成人心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内测侧0.5~1.0cm），有无增强或减弱（0.5分）。心前区有无异常搏动、有无触及震颤和心包摩擦感（0.5分）。
三、腹壁紧张度和腹部压痛、反跳痛检查（须报告检查结果）（6分）
（一）考生站位正确，告知被检者体位、姿势正确（0.5分）
告知被检者取仰卧位，双腿屈曲，暴露腹部，腹部放松，考生站在被检者右侧。
（二）检查方法是正确，动作规范（5分）
1.腹壁紧张度（2分）
考生先将全手掌放于被检者腹壁上，让被检者适应片刻，此时可感受被检者腹壁紧张强度，然后以轻柔动作开始触诊（1分）。检查完一个区域后，考生的手应提起并离开腹壁，再以上述方法检查下一区域（0.5分）。一般先从左下腹开始，逆时针方向进行触诊，最后检查病痛部位（0.5分）。
2.腹部压痛、反跳痛（3分）
考生先将全手掌放于被检者腹壁上，让被检者适应片刻，然后用手指指腹压于腹壁观察被检者有无疼痛反应（1分）；当出现疼痛时，手指在远处停留片刻（1分），然后迅速将手指抬起观察被检者疼痛有无骤然加重（1分）。
（三）检查结果正确（0.5分）
报告检查结果：有无腹壁紧张和压痛、反跳痛（正常人腹软，无腹部压痛和反跳痛）
四、提问（2分）
（一）女性，26岁。游泳时突发剧烈头痛2小时急诊，初步诊断蛛网膜下腔出血，既往体健。体检时可能有哪些神经系统体征（1分）？
答：颈项强直（0.5分），Kerning征阳性、Brudzinski征阳性（0.5分）。
（二）心尖区抬举性搏动提示什么？
答：心尖区抬举性搏动提示左心室肥大。
五、职业素质（2分）
（一）体检前能向被检者告知。与被检者沟通时态度和蔼，体检中动作轻柔，能体现爱护被检者的意识。体检结束后能告知，有体现关爱被检者的动作（1分）。
（二）着装（工作服）整洁，仪表举止大方，语言文明，体检认真细致，表现出良好的职业素质（1分）。
第二部分 基本操作技能【十五】
15号题：
临床情景：张先生，26岁。右侧前臂被车床切割伤1小时。查体：右侧前臂外侧有一伤口，长约5cm，深及皮下组织，伤口污染严重。
要求：请为患者（医学模拟人或模具）行清创术。
考试时间：11分钟
评分标准（总分20分）（全过程任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分）
一、操作前准备（4分）
（一）戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露），洗手（口述）（1分）。
（二）戴无菌手套（1分）。
二、清创操作过程（14分）
（一）用无菌纱布覆盖伤口，用肥皂水刷洗伤口周围皮肤（1分）。
（二）移去伤口纱布，用3%双氧水及生理盐水反复冲洗伤口，初步检查伤口（2分）。
（三）脱手套并消毒自己手臂（口述）（1分）。
（四）伤口周围皮肤消毒2~3遍，操作规范，范围正确，铺洞巾（1分）。
（五）戴无菌手套（1分）。
（六）用2%利多卡因沿切口行局部浸润麻醉（1分）。
（七）清理伤口：修剪创缘皮肤，去除可能存在的异物及失活组织（2分），用3%双氧水及生理盐水再次冲洗伤口（1分），伤口内置引流物（2分）。
（八）清创后伤口处理：用70%酒精棉球消毒伤口周围皮肤（1分），无菌纱布或棉垫覆盖伤口，胶布固定（1分）。
三、提问（2分）
（一）皮肤切开时，为什么术者常常绷紧其皮肤？（1分）
答：为了固定皮肤，这样切口可以更加整齐。
（二）清创时特别要检查哪些组织有无损伤？（1分）
答：要检查有无血管、神经、肌腱及骨骼损伤。
四、职业素质（2分）
（一）操前能以和蔼的态度告知患者操作的目的，取得患者的配合。操作时注意无菌观念，动作轻柔规范，体现爱护患者的意识，操作结束后告知患者相关注意事项（1分）。
（二）着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质（1分）。
