乡村全科助理医师：异位妊娠

异位妊娠

一、概述

　　孕卵在子宫腔外着床称为异位妊娠,俗称“宫外孕”。

好发部位：以输卵管妊娠最常见

病因：输卵管管腔或周围的炎症，是异位妊娠的主要原因；炎症会引起管腔通畅不佳，阻碍孕卵正常运行，使之在输卵管内停留、着床、发育，导致输卵管妊娠。

二、临床表现

　　（一）症状
1.停经：多有6～8周停经史；有25%患者无明显停经史；
2.阴道出血：常表现为短暂停经后不规则阴道流血，色暗红，量少，一般不超过月经量。少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。
3.腹痛：95%以上的输卵管妊娠的患者以腹痛为主诉就诊。流产或破裂前无腹痛或表现为下腹一侧隐痛或胀痛，破裂时突感患侧下腹部撕裂样剧痛，持续性或阵发性，血液积聚于子宫直肠陷凹出现肛门坠胀感。出血多时全腹疼痛，恶心，呕吐。
4.晕厥与休克：由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。表现为面色苍白，四肢厥冷，脉速细弱，血压下降。出血越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。

　　（二）体征
1.出现流产或破裂时有下列体征：
　　出血量不多时患侧下腹明显压痛，反跳痛，轻度肌紧张。
　　出血多时可出现腹部膨隆，全腹压痛及反跳痛，压痛以患侧输卵管处为甚；移动性浊音阳性；严重者贫血貌，出现休克表现，如面色苍白，四肢厥冷，脉速细弱，血压下降等。
2.盆腔体征：妇科检查可见阴道少量血液，后穹隆饱满，触痛；宫颈举痛或者摇摆痛明显；子宫略增大变软，内出血多时子宫有漂浮感；子宫后方或患侧附件区增厚压痛或可扪及边界不清的压痛包块。

三、诊断

1.血β-HCG测定：是目前早期诊断异位妊娠的重要方法；异位妊娠时一般较正常妊娠时血HCG低。
2.超声诊断：B超检查对异位妊娠的诊断尤为常用，阴道B超检查较腹部B超检查准确性更高。有时宫腔内出现假孕囊，易误诊为宫内孕；可结合HCG测定情况综合判定。
3.腹腔镜检查：视为异位妊娠诊断的金标准，并且可以在确诊的情况下起到治疗的作用——多数的输卵管妊娠可在腹腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后将药物注入。
4.诊断性刮宫：在不能排除异位妊娠时，可行诊断性刮宫术，获取子宫内膜进行病理检查；异位妊娠可见蜕膜组织，伴或不伴绒毛组织。
　　诊刮见到绒毛——宫内妊娠
　　诊刮未见绒毛——异位妊娠
5.后穹隆穿刺或腹腔穿刺：后穹隆穿刺辅助诊断异位妊娠被广泛采用，适用于疑有腹腔内出血；若抽出血液放置后不凝固，证明有血性腹水存在；若未抽出液体，也不能排除异位妊娠的诊断；对于腹部明显膨隆，移动性浊音阳性者可直接行腹腔穿刺。

四、鉴别诊断

1.早期妊娠流产：有停经史，HCG测定阳性，但腹痛为下腹中央阵发性疼痛，妇科检查宫口可开大或有组织堵塞，附件区无包块，无压痛；B超检查宫内可探及妊娠囊，宫旁无异常。
2.卵巢黄体破裂：疼痛性质及下腹查体同异位妊娠，但患者无停经史，发作时间在黄体期，HCG测定阴性可做出鉴别。
3.卵巢囊肿蒂扭转：表现为一侧附件区的突发剧痛，无阴道流血，无停经史，查体患侧附件区可扪及包块，界清，触痛明显；B超及HCG测定可帮助鉴别。
4.急性阑尾炎：典型者表现为转移性右下腹疼痛，伴发热，血象明显升高；无停经史，HCG测定阴性，B超附件区无包块可鉴别。

五、转诊

1.有明显内出血的患者，立即开通静脉通道，给予快速输液的同时快速就近转到有手术条件的医院。
2.对诊断明确，没有内出血征象的患者尽快转诊到上级医院住院治疗，并告知转诊过程中的注意事项，如要避免剧烈活动、家属陪同等。
3.对症状轻微、可疑异位妊娠，又没条件明确诊断者应转诊到上级医院尽早明确诊断，以免贻误病情。