乡村全科助理医师-胆石病

胆石病

【重要补充 ——胆道系统解剖】

一、概述（常见病因）

1.胆囊结石；
2.肝外胆管结石——左右肝管汇合部以下：肝总管和胆总管；
3.肝内胆管结石——汇合部以上。

常见病因：高脂肪饮食、高脂血症、长期肠外营养、糖尿病等。

二、临床表现

　　（一）胆囊结石
部分无症状。
　　有症状者——进食油腻食物后，出现右上腹部隐痛不适、饱胀，可伴嗳气、呃逆。当结石嵌顿在胆囊壶腹或颈部，会发生典型的胆绞痛症状：疼痛位于右上腹部，阵发性，或持续疼痛阵发加重，可向右肩胛部和背部放射，伴恶心、呕吐。

（二）肝外胆管结石
　　继发胆管炎后，可发生典型的夏科（Charcot）三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。
　　黄疸呈现间歇性和波动性。黄疸发生时，可有皮肤瘙痒，尿色加深，完全梗阻时大便可呈白陶土样。
　　如胆道梗阻未解除，胆管炎未被控制，可发生急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），可出现：
雷诺（Reynolds）五联征——夏科三联征+休克、意识障碍。

（三）肝内胆管结石
　　胆管炎引起的寒战、高热和腹痛；
局限于肝段的结石可不引起黄疸；
　　反复胆管炎可导致多发肝脓肿。长期梗阻甚至导致肝硬化。

三、诊断与鉴别诊断

1.饱餐或油腻饮食史+典型胆绞痛表现；Charcot三联征；Reynolds五联征。
2.查体：右上腹压痛，肌紧张，Murphy征阳性，肝区叩痛。

3.影像学
腹部超声（B超）——首选检查；
　　腹部CT、磁共振胆胰管水成像（MRCP）。
4.实验室
　　血常规、血清胆红素。
　　部分——血清淀粉酶可有轻度增高
　　（前后联系 ：淀粉酶增高不一定是胰腺炎）。

四、治疗原则与预防

　　（一）治疗原则
1.无症状——定期观察、密切随访。
2.有症状并反复发作——手术。手术方式：胆囊切除术（开腹或腹腔镜）、胆管切开取石、胆肠吻合术、肝切除术。
◆有症状的胆囊结石，首选——腹腔镜胆囊切除术。

胆囊切除术适应证——1-2-3（重要考点！ ）：
（1）伴有＞1cm的胆囊息肉；
（2）结石直径≥2cm；
（3）胆囊壁增厚＞3mm，即伴有慢性胆囊炎；
（4）胆囊壁钙化或瓷性胆囊。

　　（二）预防
1.避免长期高脂肪、高热量饮食，多食含纤维素丰富的食品。
2.控制甜食摄入，不过多饮用咖啡。
3.适当运动，避免肥胖。

五、转诊

1.有明确胆囊结石病史，反复出现右上腹疼痛等症状，
　　即胆囊炎反复发作者。
2.胆囊结石伴有胆囊息肉者。
3.出现梗阻性黄疸。
4.胆囊炎急性发作者。
5.既往无明确胆囊结石病史，但右上腹疼痛，Murphy征阳性者。
6.突发右上腹疼痛，在有条件的基层医疗机构经超声检查提示胆囊结石者，如发现胆总管扩张或内有结石者更应及时转诊。