前言： 其中 中药一：共48节 药一：49节 中药二：共83节 药二：57节 中药综合：56节 药学综合：95节 药事法规：40节
第五节 调血脂药
（2016年分值为7分）
【要点提示】
1．分类与作用特点。
2．共性和代表性不良反应。
3．高三酰甘油血症治疗原则。
动脉粥样硬化病变主要发生在主动脉、冠状动脉、脑动脉和肾动脉，其发病原因与脂质代谢紊乱和血脂水平过高密切相关。其发病原因与多种危险因素损伤血管内皮有关，如：脂代谢紊乱、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖等。动脉血管内膜形成溃疡动脉壁变厚而脆，管腔狭窄或阻塞，致使所支配器官出现缺血性病变或因斑管掸性减弱，现破裂而造成出血。
抗动脉粥样硬化所用药物能明显降低其发病率和死亡率。
目前临床上可选用的调血脂药主要有：他汀类、贝丁酸类、烟酸类、胆同醇吸收抑制剂、多烯不饱和脂肪酸。
一、他汀类
1. 代表药：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、．氟伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀等。
2．他汀类具广泛的首关效应，主要作用部位在肝，剂量增加1倍疗效增加6%（“6”规则）。
3．多数提倡晚上睡前用他汀类，因肝脏合成脂肪峰期多在夜间，使他汀类药效应体现出相应的昼夜节律；阿托伐他汀南予半衰期长，可在一日任意时间给药。
4.典型不良反应 肌病：如肌痛、肌炎、横纹肌溶解症，肝毒性：肝脏转氨酶AST及ALT升高，服用者应定期检查与肝功能有关的转氨酶ALT、AST和与肌毒性有关的肌磷酸肌酶CK．当转氨酶大于正常值3倍以上．CK大于正常值10倍以上就须停药；胰腺炎、史蒂文斯一约翰综合征、多形性红斑：大疱型表皮坏死松解症。
5.与烟酸、吉非贝齐或贝特类合用，使横纹肌溶解和急性肾衰的发生率增加。
6．规避联合用药风险措施：(1)中等剂量他汀类与贝丁酸类合用，肌病发生率较低；(2)晨起服贝丁酸类，晚上睡的用他汀类；(3)有继发肾衰竭危险因素者应停用：(4)他汀类与烟酸合用可升高HDL，不发生严重不良反应，但可增加肌病的危险。
7．主要用于高胆围醇血症，冠心病、脑卒中的防治。
二、贝丁酸类
1．能显著降低病人血中TG20% - 50%，TC6% -15%，升HDL10% - 20%。其适应证为高TG或以高TC为主有混合型高脂血症；是降低TG为主要治疗目标时的首选药。代表药有：吉非贝齐、非诺贝特、苯扎贝特、环丙贝特等。吉非贝齐不能与他汀类合用。
2．不良反应发生率为5% -10%，以胃肠道为主，典型不良反应有肌痛、肌病、胆石症，胆囊炎；肝脏氨基转移酶AST，ALT升高，史蒂文斯一约翰综合征、多形性红斑、大疱型表皮坏死松解症。
3．掌握对高三酰甘油血症的治疗原则
4．非诺贝特主要用于高胆固醇血症Ⅱa、高三酰甘油血症Ⅳ和混合型Ⅱb和Ⅲ型。
三、烟酸类
1．代表药有烟酸、阿昔莫司。烟酸口服能降低TC 15q0 - 30q0，还能降低LDL5% -25%，TG 20% - 50%，升HDL 15% -35%，升高HDL作用最强，也是少有的降Lp的药物。可用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V型高脂血症的治疗，为广谱调血脂药也可用于心肌梗死。如有胃部用药不适，可和牛奶同服。
2．烟酸属B族维生素，为脂肪组织细胞内酯酶系统的强抑制剂，可减少游离脂肪酸向肝内转移，为较安全的调血脂药。
3．过敏者、活动性消化性溃疡者、妊娠及哺乳期妇女禁用。
4．监测炯酸所致的皮肤反应：强烈的扩血管作用。可见恶心呕吐、腹痛发热、瘙痒、皮肤干燥、面部潮红，此作用与前列腺素有关，可用小剂量缓释制剂或服药前30min合用阿司匹林或每日服一次布洛芬200mg可以减轻。
【口诀】烟酸好用有反应，药物过量引起病；
高血糖加高尿酸，扩张血管肌毒性；
肝毒转氨酶升高，心动过速要人命。
四、胆固醇吸收抑制剂
1．依折麦布为选择性胆同醇抑制剂，可抑制胆固醇转运蛋白，使小肠胆固醇的吸收减少50%，效果仅次于他汀类。若高胆同醇血症经常规剂量他汀类治疗后胆固醇不达标者、不能耐受他汀类、中重度高胆固醇症可联合应用依折麦布。
2．依折麦布通过抑制胆同醇吸收用于高胆固醇血症，不影响胆汁分泌（胆汁酸螯合剂影响），不影响脂溶性维生素及其他固醇类物质吸收，也不影响胆固醇在肝脏的合成（他汀类影响）；很少与其他药物相互影响，具良好的安全性和耐受性。
3.与他汀类作用机制互补，联合应用降胆固醇作用明显增强。与非诺贝特联合，可使LDL降20%。不推荐氯贝丁酯与本药合用。不能与葡萄柚汁合用。
4．主要用于原发性高胆固醇血症、纯合子家族性高胆固醇血症。
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