内科学-急性呼吸窘迫综合征

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

þ病因：与多种危险因素相关的一种临床综合征

þ病理：弥漫性肺损伤（DAD）

þ病理生理特点：肺泡——毛细血管通透性增加，肺气容积减少、肺顺应性降低和和严重的通气/血流比例失调

þ临床表现：呼吸窘迫及难治性低氧血症

þ胸部X线：双肺弥漫渗出性改变

危险因素

þ直接危险因素：肺内源性ARDS

肺部感染、误吸、溺水、毒性气体吸入、肺挫伤等

þ间接危险因素：肺外源性ARDS

感染中毒症 （Sepsis）、严重肺外创伤、大量输血、心肺移植、胰腺炎、DIC、氧中毒、脂肪和空气栓塞等

发病机理

þ全身炎症反应综合征（SIRS）

þSIRS是多器官功能障碍综合征（ MODS ）的发病基础

þMOF是MODS的最后阶段和最严重的表现

þARDS是MOF的重要组成部分

基本病理生理改变

临床表现

þ高危因素或原发病的表现

þ急性起病：大多数于72小时内发生，几乎不超过7天

þ体检

Ø早期：可无异常，或仅在双肺闻及少量细湿啰音

Ø后期：多可闻及水泡音，可有管状呼吸音

胸部X线表现

þ早期：可无异常或轻度间质改变

þ进展：融合成大片状的磨玻璃或实变浸润影

þ肺容积下降

þ晚期可出肺纤维化

重症肺炎所致急性呼吸窘迫综合征

急性呼吸窘迫综合征肺形态学特点

病变“不均一”分布

“婴儿肺（baby lung）”

动脉血气分析

þ低氧血症：常规氧疗方法难以纠正    Ø氧合指数（PaO2/FiO2）    Ø肺泡-动脉氧分压差［P（A-a）O2］    Ø肺内分流（QS/QT）等指标þ早期呼碱，后期可伴有CO2潴留þ代谢性酸中毒

其他检查þ血管外肺水þ肺顺应性þ心脏超声：可作为ARDS的常规检查þSwan-Ganz导管2012柏林ARDS诊断标准发病时间

1周以内出现的急性或进展性呼吸困难

胸部影像学

双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节影解释

肺水肿起因

不能完全用心力衰竭和液体负荷过重解释

无危险因素时可行超声心动图等检查排除心源性肺水肿

氧合指数

PaO2的监测都是在机械通气参数PPEP/CPAP不低于5cmH2O的条件下测得

轻度

200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg

中度

100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg

重度

PaO2/FiO2≤100mmHg

诊断标准þ非病因诊断：临床表现+病理生理þ不具特异性：临床表现，PaO2/FiO2，影像þ心源性肺水肿不易排除：诊断ARDS应常规行心脏超声处理þ原发病处理þ抗感染þ呼吸支持þ肺保护性通气：小潮气量＋合适呼气末正压（PEEP）þ中重度ARDS：俯卧位通气，肺复张法（recruitmentmaneuver）þ重度ARDS：体外膜肺氧合（ECMO） þ严格液体管理þ其他脏器的监测与支持

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内科学

内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。内科学课程，分为系统学习和毕业实习两个阶段。系统学习包括按照教学大纲所规定的课堂系统讲课和与其相结合的临床见习。毕业实习是在上级医师指导下，作临床诊疗实践，要将书本上学到的理论用于临床实践，来解决临床上的实际问题，并从临床实践中检验书本知识的正确性。内科学包含了心脏血管，胸腔及重症照护，肝胆肠胃，肾脏，血液，内分泌及新陈代谢，感染，免疫风湿，神经等次专科。广义的内科学更包含了皮肤，复健，精神，环境及职业病等非用外科方式治疗之专科。