药物性肝病

重点难点

掌握 药物性肝病的定义、诊断及鉴别诊断

熟悉 药物性肝病的常见病因、发病机制及治疗

了解 药物性肝病的临床表现

一、药物性肝病的定义

药物性肝病（drug induced liver injury，DILI）

þ  由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤。

þ  表现为急、慢性肝损伤，可进展为肝硬化，严重者可致急性肝衰竭甚至死亡。

二、药物性肝病的常见病因

分  类	药   物	分  类	药   物
感冒药	含乙酰氨基酚、扑热息痛、醋氨酚的药：       泰诺酚麻美敏片、泰克胶囊、达诺片、白加黑片、百服宁等； 中西药复方制剂：       速感宁胶囊、感冒灵胶囊、维C银翘片、三九感冒冲剂、感特灵等。	天然药物	黄药子、青鱼胆、雷公藤、艾叶、鸦胆子、白芨、防己、野白合碱、苍耳子、贯众、大黄、泽泻、红茴香、何首乌、土三七（不饱和吡咯双烷生物碱）等
抗生素	抗结核、抗真菌、大环内酯类、四环素	麻醉药	氟烷、苯巴比妥、水合氯醛、奋乃静
糖尿病药	甲苯磺丁脲、格列本脲、氯磺丙脲、丙基硫氧嘧啶、他巴唑、达那唑、吡格列酮、罗格列酮、阿卡波糖、伏格列波糖等。	中成药	壮骨关节丸、疳积散、复方青黛丸、首乌片、昆明山海棠、银屑散、六神丸、小柴胡汤等
降脂药	非诺贝特、辛伐他汀	心血管药	奎尼丁、硝苯地平、甲基多巴
激素	甲基睾丸素、丙酸睾丸素、苯丙酸诺龙、	化疗药	丝裂霉素、更生霉素、环磷酰胺、氟尿嘧啶
减肥药	奥利司它(orlistat)	免疫抑制剂	硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素

RUCAM量表 –1（A）

RUCAM量表是基于由法国RousselUclaf 制药公司于1985年制定的因果关系评估方法（causalityassessment method,CAM）逐渐完善的，1993年国际共识会议正式命名为RUCAM。目前使用的RUCAM是2016年的更新版。

肝细胞损伤型评估项目	分值	结果
从服用药物/草药至肝损伤发病的时间
Ÿ   5~90 d（再用药：1~15 d）	+2	□
Ÿ   <5 d或>90 d（再用药s>15 d）	+1	□
或：从停用药物/草药至肝损伤发病的时间
Ÿ   ≤15 d（慢代谢化学药物除外：>15 d）	+1	□
2.    停用药物/草药后的ALT变化过程（ALT峰值和ULN的百分数差）
Ÿ   8d内下降 ≥50%	+3	□
Ÿ   30d内下降 ≥50%	+2	□
Ÿ   无信息或继续用药	0	□
Ÿ   30d后下降 ≥50%	0	□
Ÿ  30d内下降 <50%或再次升高	-2	□

RUCAM量表 – 1（B）

肝细胞损伤型评估项目	分值	结果
3.    危险因素
Ÿ  饮酒（当前饮酒量：女性>20  g/d，男性>30 g/d）	+1	□
Ÿ  饮酒（当前饮酒量：女性≤20  g/d，男性≤30 g/d）	0	□
Ÿ  年龄 ≥55岁	+1	□
Ÿ  年龄 <55岁	0	□
4.   同时应用的药物/草药
Ÿ  无同时应用的药物/草药，或无信息	0	□
Ÿ  同时应用的药物/草药与肝损伤发病时间不相容	0	□
Ÿ   同时应用的药物/草药与肝损伤发病时间相容或提示	-1	□
Ÿ  已知同时应用的药物/草药具有肝毒性，且与肝损伤发病时间相容或提示	-2	□
Ÿ  有证据显示同时应用的药物/草药在本例起作用（再用药反应或确证试验阳性）	-3	□

RUCAM量表 – 1（C）

肝细胞损伤型评估项目	分值	结果
5.   其他肝损伤病因的检查	阴性：√	未做：√
组Ⅰ（7类病因）
Ÿ   HAV感染：抗-HAV-IgM	□	□
Ÿ  HBV感染：HBsAg，抗-HBc IgM，HBV DNA	□	□
Ÿ  HCV感染：抗-HCV，HCV RNA	□	□
Ÿ  HEV感染：抗-HEV IgM，抗-HEV IgG，HEV RNA	□	□
Ÿ  肝胆超声波成像/肝血管彩色多普勒成像/腔内超声检查/CT/MRC	□	□
Ÿ  酒精中毒（AST/ALT ≥2）	□	□
Ÿ   近期有急性低血压病史（尤其是在有潜在心脏疾病时）	□	□
组Ⅱ（5类病因）
Ÿ  合并脓毒症、转移性恶性肿瘤、AIH、HBV、HCV、PBC、遗传性肝病等	□	□
Ÿ  CMV感染：抗-CMV IgM，抗-CMV IgG，CMV-PCR	□	□
Ÿ   EBV感染：抗-EBV IgM，抗-EBV IgG，EBV-PCR	□	□
Ÿ  HSV感染：抗-HSV IgM，抗-HSV IgG，HSV-PCR	□	□
Ÿ   VZV感染：抗-VZV IgM，抗-VZV IgG，VZV-PCR	□	□

RUCAM量表 – 1（D）

肝细胞损伤型评估项目	分值	结果
组Ⅰ和组Ⅱ计分
Ÿ  所有组Ⅰ和组Ⅱ的病因均能合理地排除	+2	□
Ÿ  组Ⅰ的7种病因可排除	+1	□
Ÿ  组Ⅰ的6或5种病因可排除	0	□
Ÿ  组Ⅰ可排除的病因不足5种	-2	□
Ÿ  备择病因高度可能	-3	□
6.    药物/草药的既往肝毒性
Ÿ  产品说明书上有肝毒性标注	+2	□
Ÿ  肝毒性有报道，但说明书上未标注	+1	□
Ÿ  未知	0	□

RUCAM量表 – 1（E）

肝细胞损伤型评估项目	分值	结果
7.    非故意的再暴露反应
Ÿ   再用药前ALT低于5 ULN，再次单用药物/草药后ALT加倍升高	+3	□
Ÿ  再次给予首次反应时应用的药物/草药，ALT加倍升高	+1	□
Ÿ  在与首次用药相同的条件下，ALT升高但低于ULN	-2	□
Ÿ  其他情况	0	□
该病例的总评分

总评分与因果关系分级：≤0，可排除（excluded）；1~2，不可能（unlikely）；3~5，有可能（possible）；6~8，很可能（probable）；≥9，极可能（highly probable）。

ALT：丙氨酸氨基转移酶；AST：门冬氨酸氨基转移酶；AIH：自身免疫性肝炎；CMV：巨细胞病毒；CT：计算机断层扫描；DILI：药物诱导性肝损伤；EBV：EB病毒；HAV：甲型肝炎病毒；HBc：乙型肝炎病毒核心；HBsAg：乙型肝炎表面抗原；HBV：乙型肝炎病毒；HCV：丙型肝炎病毒；HEV：戊型肝炎病毒；HILI：草药诱导性肝损伤；HSV：单纯疱疹病毒；MRC：磁共振胆管造影；PBC：原发性胆汁性胆管炎；ULN：正常上限制；VZV：水痘带状疱疹病毒。

三、药物性肝病的诊断与鉴别诊断

四、药物性肝病的治疗

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内科学

内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。