妊娠生理

重点难点

掌握      掌握胎儿附属物的形成；

              掌握胎盘、胎膜、脐带及羊水的功能；

              掌握妊娠期母体生殖系统、乳房、循环系统、血液系统、泌尿系统等的生理变化。

熟悉       熟悉胎儿发育的分期；

              熟悉不同孕龄胎儿发育特征及生理特点。

了解    了解妊娠的概念；

              了解受精、受精卵的形成、发育、输送及着床过程。

 

受精及受精卵发育、输送与着床

一、受精卵形成

·       妊娠（pregnancy）是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程，开始于成熟卵子受精，终止于胎儿及其附属物自母体排出。

·       获能精子与次级卵母细胞相遇于输卵管，结合形成受精卵（zygote）。

·       精子获能需7小时左右。

·       受精后72小时分裂为16个细胞的实心胚——桑葚胚。

·       早期囊胚在受精后第4日进入宫腔。

·       受精后第5～6日早期囊胚透明带消失，体积增大，形成晚期囊胚。

 

二、受精卵着床（implantation）

·       受精 6～7 天后胚胎植入子宫内膜的过程。

·        着床经过定位、粘附和侵入3 个过程。

受精卵着床必备条件

·       透明带消失。

·       囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞。

·       囊胚和子宫内膜同步发育且功能协调。

·       孕妇体内有足够数量的雌激素和孕酮。

胚胎、胎儿发育特征及胎儿生理特点

一、胚胎、胎儿发育特征

·       4 周末：可辨认胚盘与体蒂。

·       8 周末：胚胎初具人形，心脏形成。

·       12 周末：胎儿身长约 9cm，顶臀长 6～7cm，外生殖器可初辨性别。

·       16 周末：胎儿身长约 16cm，体重约110g，可确认胎儿性别，胎儿开始出现呼吸运动。

部分孕妇可自觉胎动。

·       20 周末：胎儿身长约 25cm，体重约 320g，胎儿运动明显增加。

·       24 周末：胎儿身长约 30cm，体重约 630g，出生后可有呼吸，但生存力极差。

28 周末：胎儿身长约 35cm，体重约 1000g，出生后可存活，但易患特发性呼吸窘迫综合征。

32 周末：胎儿身长约 40cm，体重约 1700g，出生后注意护理可存活。

36 周末：胎儿身长约 45cm，体重2500g，出生后能啼哭及吸吮，生活力良好。

40 周末：胎儿身长约 50cm，体重3400g，出生后哭声响亮，吸吮能力强，能很好存活。

二、胎儿生理特点

（一） 循环系统

1. 胎儿血液循环特点

• 脐静脉血氧含量高、营养丰富，脐动脉血反之。
• 胎儿体内无纯动脉血，是动静脉混合血。
• 肺循环阻力高：右心房血液经卵圆孔  ----> 左心房

                  肺动脉血液经动脉导管 --> 主动脉

2. 新生儿血液循环特点

• 胎盘脐带循环中断，出现自主呼吸，肺循环建立，循环阻力降低；
• 左心房压力增高，卵圆孔多在生后6 个月完全关闭；
• 动脉导管出生后2～3 个月完全闭锁为动脉韧带。

（二） 血液系统

1. 红细胞生成    

受精后第 3 周卵黄囊开始造血，随后肝、骨髓、脾逐渐具有造血功能。

胎儿红细胞的生命周期短，约 90 天。

2. 血红蛋白生成

妊娠前半期均为胎儿血红蛋白，至妊娠最后 4～6 周，成人血红蛋白增多。

3. 白细胞生成

妊娠 8 周以后，胎儿血循环出现粒细胞。妊娠 12 周，胸腺、脾产生淋巴细胞。

（三） 呼吸系统

• 胎儿呼吸功能由胎盘完成，但胎儿已具备呼吸道、肺循环及呼吸肌。
• 肺泡 Ⅱ型细胞分泌表面活性物质，降低肺泡表面张力。   

（四） 神经系统

• 胎儿大脑随妊娠进展逐渐发育长大；胚胎期脊髓已长满椎管。
• 妊娠 6 个月脑脊髓和脑干神经根的髓鞘开始形成，但主要发生在出生后 1 年内。
• 妊娠 24～26 周胎儿已能听见一些声音。
• 妊娠 28 周胎儿眼睛开始出现对光反应。

（五） 消化系统

«  妊娠 16 周胃肠功能基本建立。

«  胎儿肝内缺乏许多酶，不能结合因红细胞破坏产生的大量游离胆红素。

«  胆红素经胆道排入小肠氧化成胆绿素。

«  胆绿素的降解产物导致胎粪呈黑绿色。

（六） 泌尿系统

«  妊娠 11～14 周胎儿肾已有排尿功能。

«  妊娠 14 周胎儿膀胱内已有尿液。

«  胎儿通过排尿参与羊水的循环。

（七） 内分泌系统

«  甲状腺于妊娠第 6 周开始发育，妊娠 10～12 周已能合成甲状腺激素。

«  妊娠 12 周胎儿胰腺开始分泌胰岛素。

（八） 生殖系统

«  性染色体 XX 或 XY 在受精卵形成时已确定，胚胎 6 周内胎儿的性别尚不能区分。

«  此后在 Y 染色体的作用下，原始生殖细胞逐渐分化为睾丸。

 

胎儿附属物的形成与功能

一、胎盘

（一）胎盘的结构

胎盘由胎儿部分的羊膜和叶状绒毛膜及母体部分的底蜕膜构成。

·       羊膜：附着在胎盘胎儿面的半透明薄膜。

·       叶状绒毛膜：为胎盘的主要结构。

·       底蜕膜：来自胎盘附着部位的子宫内膜，占胎盘很小部分。

（一） 胎盘的结构

足月胎盘结构

• 呈盘状，多为圆形或椭圆形。
• 重 450～650g，直径 16～20cm，

厚 1～3cm，中央厚，边缘薄。

• 胎盘分胎儿面和母体面：

u  胎儿面：  表面被覆羊膜，呈灰白色。

u  母体面：  呈暗红色，蜕膜间隔形成若干浅沟分成母体叶。                      

（二） 胎盘的功能

1. 物质交换功能

（1）气体交换：O₂和 CO₂ 以简单扩散交换

（2）营养物质供应

• 葡萄糖：易化扩散
• 氨基酸、钙、磷、碘和铁：主动运输
• 脂肪酸、钾、钠、镁、维生素：简单扩散

（3）排除胎儿代谢产物：尿素、肌酐等，经胎盘及母体排出体外。

2. 防御功能： 胎盘的屏障作用极为有限 。

3. 合成功能

胎盘合体滋养细胞能合成多种激素、酶、神经递质和细胞因子。

激素：  蛋白激素( hCG、hPL 等 )和甾体激素( 雌激素、孕激素等 )

酶：缩宫素酶、耐热性碱性磷酸酶

多种神经递质、细胞因子与生长因子

4. 免疫功能

二、胎 膜

• 由绒毛膜和羊膜组成
•  外层为平滑绒毛膜
•  内层为无血管的羊膜
• 保持羊膜腔的完整性，对胎儿起到保护作用。
• 与分娩发动有关：含大量花生四烯酸（前列腺素前身物质）的磷脂及能催化磷脂生成游离花生四烯酸的溶酶体。
• 
  
• 内含一条脐静脉，两条脐动脉。血管周围为含水量丰富的华通胶，有保护脐血管作用。
• 脐带是母儿间气体交换、营养物质供给和代谢产物排出的重要通道。
• 脐带受压可致胎儿窘迫，甚至危及胎儿生命。
• 脐带长约30 ～100cm，平均  55cm。
• 
  
• 
  

·       孕早期：母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液；

·       孕中期：胎儿尿液，近足月的胎儿每天排出 400～1200ml 的尿液；

·       孕晚期：胎儿肺脏，每日大约 350ml 液体从肺泡分泌至羊膜腔。

2. 羊水的吸收

·       胎儿吞咽是主要方式；

·       羊水通过膜内运输向胎儿胎盘血管转移；

·       微量羊水转移至母体血浆。

3. 母体、胎儿、羊水三者间的液体平衡

4. 羊水量、性状及成分

·       羊水量：250～800ml ( 妊娠16～39周 )， 42周约为500ml；

·       pH： 7.20，比重：1.007～1.025；

·       水分98%～99%，1%～2% 为无机盐及有机物；

·       妊娠早期为无色澄清液体，足月羊水略混浊、不透明，可见小片状物（胎脂等）。

5. 羊水的功能

（1）保护胎儿：

·       羊膜腔内恒温，对胎儿有缓冲作用，防胎体畸形、胎儿肢体粘连、胎儿窘迫等；

·       临产宫缩时，羊水能使宫缩压力均匀分布；

·       胎儿吞咽或吸入羊水可促进胎儿消化道和肺的发育。

（2）保护母体

·       减少胎动的不适感；

·       临产后，前羊水囊扩张宫口及阴道；

·       破膜后羊水滑润和冲洗阴道，减少感染。

 

妊娠期母体变化

一、生殖系统变化

（一）子宫

妊娠期及分娩后变化最大的器官：孕育胚胎和胎儿，在分娩中起重要作用。

·       子宫体积增大，容量增加500～1000 倍，重量增加近 20 倍，主要是由于肌细胞肥大。

·       子宫血流量增加，以适应胎儿-胎盘循环的需要。

·       此时的子宫内膜称为蜕膜。

·       子宫峡部由非孕时1 cm逐渐伸展拉长为子宫下段（临产后 7～10 cm）

·       子宫颈变软，黏液分泌增多，形成黏稠的黏液栓。

子宫内膜

受精卵着床后，在孕激素、雌激素作用下子宫内膜腺体增大，腺上皮细胞内糖原增加，

结缔组织细胞肥大，血管充血，此时的子宫内膜称为蜕膜（decidua）。

·       底蜕膜：囊胚着床部位的蜕膜，发育成为胎盘的母体部分。

·       包蜕膜：覆盖在囊胚表面的蜕膜。

·       真蜕膜：底蜕膜及包蜕膜以外覆盖子宫腔其他部分的蜕膜。

子宫峡部

·       非孕时长约1cm，临产后伸展至7～10cm，成为产道的一部分，称为子宫下段。

（二） 卵巢

·       妊娠期卵巢排卵和新卵泡发育均停止。

·       妊娠6～7 周前产生雌激素及孕激素， 以维持妊娠继续。

·       黄体功能于妊娠10 周后由胎盘取代，黄体开始萎缩。

（三） 输卵管

·       妊娠期输卵管伸长，但肌层并不增厚。

（四） 阴道

·       阴道黏膜水肿充血、变软，呈紫蓝色（Chadwick征）。

·       阴道壁皱襞增多，组织伸展性增加，利于分娩时胎儿通过。

·       阴道上皮细胞糖原水平增多，pH值降低，有利于防止感染。

（五） 外阴

·       妊娠期外阴充血，皮肤增厚，大小阴唇色素沉着，大阴唇内血管增多及结缔组织松软，伸展性增加，有利于分娩时胎儿通过。

二、乳房的变化

·       妊娠早期开始增大，充血明显。

·       乳头增大变黑，乳晕颜色加深，形成蒙氏结节。

·       胎盘分泌大量雌激素刺激乳腺腺管发育，分泌大量孕激素刺激乳腺腺泡发育。

·       产后胎盘娩出，雌、孕激素水平迅速下降，新生儿吸吮乳头，乳汁开始分泌。

三、循环系统的变化

1. 心脏

·       心脏向左、上、前方移位；

·       心尖搏动左移1～2 cm；

·       心浊音界稍扩大；

·       心尖区Ⅰ～Ⅱ级柔和吹风样收缩期杂音；

·       心电图电轴左偏约15°；

·       心脏容量至妊娠末期约增加10%；

·       心率于妊娠晚期休息时每分钟增加10～15 次。

2. 心排出量增加

妊娠 10 周开始逐渐增加；

妊娠 32～34 周达高峰；

第二产程心排出量显著增加。

3. 血压

妊娠早期、中期血压偏低，晚期血压轻度升高；

仰卧位低血压综合征 ；

侧卧位能解除子宫压迫，可缓解症状；

深部静脉血栓发生风险。

四、血液的改变

（一） 血容量

循环血容量于妊娠 6～8 周开始增加；

妊娠 32～34 周达高峰，增加40%～45%，平均增加 1450ml；

生理性血液稀释：血浆量增加多于红细胞增加。

（二）血液成分

1. 红细胞：骨髓造血增加，网织红细胞轻度增多。血液稀释。

2. 白细胞：白细胞计数随孕周增加而逐渐上升。

3. 血小板：妊娠期血小板减少，但血小板功能增强以维持止血。

4. 凝血因子：妊娠期血液处于高凝状态，为防止围产期出血做好准备。

5. 血浆蛋白：妊娠早期开始降低，至妊娠中期达 60～65 g/L。

五、泌尿系统的变化

·       妊娠期肾脏略增大；

·      肾血浆流量约增加 35%；

·      肾小球滤过率约增加 50%；

·       血清肌酐、尿素水平降低；

·       夜尿量多于日尿量；

·       15% 孕妇饭后出现生理性糖尿；

·       孕妇易患右侧肾盂积水、急性肾盂肾炎。

六、 呼吸系统的变化

·       肺活量无明显改变；

·       肺通气量约增加40%；

·       动脉血PO2 增高达 92mmHg，PCO2 降至 32mmHg，有利于供给孕妇及胎儿所需的 O2，

·       通过胎盘排出胎儿血中CO2 ；

·       上呼吸道黏膜增厚，轻度充血、水肿，易发生上呼吸道感染。

·       七、消化系统的变化

·       齿龈肥厚，齿龈易充血、出血，形成妊娠期龈瘤

·       平滑肌张力降低、肌肉松弛

1.   贲门括约肌松弛，胃内容物逆流，胃烧灼感
2.   胃排空时间无明显变化
3.   肠蠕动减弱出现便秘、痔疮
4.   胆道排空时间延长，胆汁黏稠，易诱发胆囊炎

·       胃、肠管脏器向上及两侧移位

八、内分泌系统的变化

1. 垂体： 妊娠期垂体增大，妊娠末期腺垂体增大明显。

·       促性腺激素：雌、孕激素增加，FSH 及 LH 分泌减少。

·       催乳素：随妊娠进展逐渐增加，至足月分娩前达高峰150μg/L。

2. 肾上腺皮质：糖皮质醇、醛固酮和睾酮分泌量均增加。
3. 甲状腺：中度增大。

·       促甲状腺激素：在妊娠早期短暂的降低，至妊娠早期末回升至孕前水平。                    

九、皮肤的变化

·       孕妇乳头、乳晕、腹白线、外阴等处出现色素沉着。

·       妊娠黄褐斑

·       妊娠纹

十、新陈代谢的变化

·           基础代谢率　

Ø  妊娠早期稍下降，于妊娠中期渐增高，至妊娠晚期可增高15%～20 % 。

·            碳水化合物代谢

Ø  胰岛素分泌增多，胎盘产生的胰岛素酶、激素等拮抗胰岛素致其分泌相对不足。

Ø  孕妇空腹血糖值略低，餐后高血糖和高胰岛素血症，以利于对胎儿葡萄糖的供给。

十一、骨骼、关节及韧带的变化

·       部分孕妇自觉腰骶部及肢体疼痛不适；

·       部分孕妇耻骨联合松弛、分离导致明显疼痛、活动受限；

·       妊娠晚期孕妇重心前移，为保持身体平衡，孕妇头部与肩部向后仰，腰部向前挺形成典型的孕妇姿势。

本章小结：

ü 妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育生长的过程。受精卵形成和着床是胚胎早期发育两个重要过程。

ü 妊娠24周后出生胎儿可能存活，28周后生存力逐渐增加；37周后为足月成熟儿。

ü 胎儿附属物包括胎盘、胎膜、脐带和羊水，它们对维持胎儿在子宫内的生命及生长发育起重要作用。

ü 妊娠过程中，女性体内各系统发生一系列生理变化以适应胎儿生长发育的需要并为分娩做准备。其中变化最大的器官是子宫。

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内科学

内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。