围术期（theperioperativeperiod）?
围术期从病人决定需要手术治疗开始，病人往往忍受着疾病与心理压力的痛苦，正确的处理对病人的预后及其重要手术是“双刃剑”
术前准备(preoperotivepreparation)采取各种措施，尽可能使病人接近生理状态，以便更好地耐受手术
术后处理(postoperativemanagement)采取各种措施，尽快地恢复生理功能，防止各种并发症，促使早日恢复健康应在尽可能短的时间内完成术前准备，实施手术，准备时间有一定限度，延误手术时机，影响治疗效果应在充分的术前准备后实施手术，实施手术的早晚不影响手术效果围术期处理（managementofperioperativeperiod）：是指以手术为中心而进行的各项处理措施。高度重视围术期的处理，对保证病人安全、提高治疗效果有重要意义外科手术作为侵入性治疗，存在一定风险，病人及家属术前难免有恐惧、紧张及焦虑等情绪，或对手术及预后有多种顾虑，医务人员应给予充分的关怀和鼓励，协助其做好心理准备6.掌握病人对手术的认识和耐受能力，有针对性地进行术前准备主要针对病人生理状态进行调整，使病人能在较好的状态下安全度过手术和术后的治疗过程« 开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者« 术前8～12小时开始禁食，4小时禁饮，胃肠减压« 饮食：有梗阻的应禁食，上胃肠减压；没有梗阻的应在术前1~2天进流质少渣高热量饮食« 肠道清理：术前每日普通灌肠，术前1天晚、手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗除要做好一般的术前准备外，还需根据病人的具体情况，做好多方面的特殊准备1.营养不良的病人常伴有低蛋白血症，往往与贫血、血容量减少同时存在，影响愈合且易导致感染1.围术期脑卒中少见（一般<1%，心脏手术2％～5％）易发因素：原发低血压、房颤、动脉硬化、肿瘤、血液高凝状态« 160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以下，不作特殊处理« 血压过高者，应激下可出现脑血管意外和充血性心力衰竭等危险，应降压处理« 对于原有高血压病史，进入手术室血压急骤升高的病人，应与麻醉医师共同处理，根据病情和手术性质，决择实施或延期手术« 良好：非发绀型心脏病、风湿性和高血压心脏病、心律正常而无心力衰竭的趋势« 较差：冠状动脉硬化性心脏病、房室传导阻滞，必须作充分的术前准备« 甚差：急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭，除急症抢救外，推迟手术« 急性呼吸道感染，加强抗感染治疗，治愈后1～2周实施手术« 重度肺功能不全及并发感染者，必须采取积极措施，改善肺功能、控制感染后才能施行手术« 内科治疗：改善营养、输注血液制品、补充维生素、使用利尿剂控制腹水肝功能轻度损伤 | 不影响手术耐受力 |
肝功能损伤较重 | 耐受力减弱 |
肝功能严重损伤 | 不宜手术 |
« BloodK+Na+CL-Ca²+Mg²+P3+（血电解质钾钠氯钙镁磷）测定法 | 肾功能损害 |
轻度 | 中度 | 重度 |
肌酐清除率ml/min | 51～80 | 21～50 | ＜20 |
血尿素氮 | 7.5～14.3 | 14.6～25.0 | 25.3～35.7 |
« 轻中度肾功能损害病人经过适当处理能较好的耐受手术« 糖尿病病人在整个围术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50％。影响伤口愈合，感染并发症增多« 糖尿病病人手术耐受力差，术前应控制血糖水平，纠正水、电解质代谢失调和酸中毒，改善营养状况，抗感染治疗« 术前血糖宜控制到轻度升高（5.6～11.2mmol/L）状态为适宜« 手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒« 术中可按5∶1的比例，在葡萄糖溶液中加入胰岛素« 尿糖为++++，用12U；+++给8U；++给4U；+不用胰岛素ú 如酮症酸中毒，则用5%葡萄糖250ml+胰岛素12U持续静点，并防治低血钾« 详问病史：易出血倾向、血栓史、输血史、月经、抗凝药物等« 术前10天，停抗血小板药（噻氯匹啶和氯吡格雷）« 如果临床确定有凝血障碍，择期手术前应作相应的治疗处理u 大手术或涉及血管部位的手术，应保持血小板达75×109/Lu 神经系统手术，血小板临界点不小于100×109/L« 根据病情，在尽可能进行心理、生理准备的情况下，尽快纠正异常生理状况，创造手术条件« 抢救的同时进行手术——不应强调术前准备完善而耽误手术« 危险因素：＞40岁，肥胖，有血栓形成病史，静脉曲张，吸烟，大手术，长时间全身麻醉和血液学异常« 有静脉血栓危险因素者，预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法令« 高危病人（如曾有深静脉血栓形成和肺栓塞者），可联合应用多种方法术后处理（postoperativemanagement）是围术期处理的一个重要阶段，是连接术前准备、手术与术后康复之间的桥梁。术后处理得当，能使手术应激反应减轻到最小程度术后医嘱的书写包括诊断、施行的手术、监测方法和治疗措施常规监测指标——生命体征，包括体温、脉率、血压、呼吸频率、每小时（或数小时）尿量，记录出入量引流物的处理——包括乳胶片引流、烟卷引流、血浆管引流等，特殊引流包括T型管引流、胸腔闭式引流等手术后，应根据麻醉及病人的全身状况、术式、疾病的性质等选择体位，使病人处于既舒适又便于活动的体位« 休克病人：应下肢抬高15°～20°，头部和躯干抬高20°～30°« 原则：早期床上活动，争取短期内起床活动。活动量逐渐增加« 优点：增加肺活量，改善血液循环，促进切口愈合，减少静脉血栓形成，促进肠道功能的恢复« 休克、心力衰竭、出血、极度虚弱、严重感染、特殊固定制动病人不宜早期活动u 蛛网膜下腔及硬膜外麻醉者：术后3～6小时可给予饮食u 全麻者：待麻醉清醒、恶心和呕吐症状消失后可进食u 胃肠道手术：一般禁食48～72小时后，待胃肠道功能恢复，肛门排气后开始进流食；5～6日后：开始进半流食；7～9日后：进普食切口部位 | 缝线拆除时间 |
头颈面部 | 4～5天 |
下腹会阴部 | 6～7天 |
胸部、上腹、背部、臀部 | 7～9天 |
四肢 | 10～12天 |
减张缝合 | 14天 |
青少年适当缩短拆线时间，而年老、营养不良者延长时间« Ⅰ类切口：清洁切口，指缝合的无菌切口，如甲状腺大部切除等« Ⅱ类切口：可能污染切口，手术时可能带有污染的缝合切口；皮肤不容易彻底消毒部位、6小时内的伤口经清创缝合、新缝合切口再度切开者« Ⅲ类切口：污染切口，临近污染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口« 阑尾穿孔切除术后切口愈合优良，则记为“Ⅲ／甲”处理原则：用手按抚，减少刺激。口服镇痛药物，肌内或皮下注射止痛药物处理：压眶、CO2吸入、胃内抽吸，必要时行X线或超声检查原因：麻醉后排尿反射受抑、切口疼痛、不习惯床上排尿等术后并发症（postoperativecomplications）指术后由于原有疾病本身、手术对机体造成的扰乱或原有疾病复发等因素引起的所有病症的总称手术后可能发生各种并发症，掌握其发生原因及临床表现，如何预防，一旦发生后应采取的治疗措施，是术后处理的一个重要组成部分。术后并发症可由原发病、手术或一些不相关的因素引起« 原因：术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落« 预防：手术时务必严格止血；结扎务必规范牢靠；切口关闭前检查手术野有无出血点· 体腔内：腹腔－隐蔽不易发现
胸腔－血性引流超过100ml/h
术后出血指征
« 病人烦躁
« 无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快
« 血压下降
« 中心静脉压低于0.49kPa(5cmH2O)
« 每小时尿量少于25ml
« 在输给足够的血液和液体后，休克征象和检测指标均无好转或继续加重，或一度好转又恶化者
« 血红蛋白降低
（二）术后发热
术后最常见的症状。可分为感染性发热和非感染性发热。术后第一个24小时出现高热（＞39℃），如能排除输血反应，多考虑为链球菌或梭菌感染，吸入性肺炎，或已存在的感染
非感染性和感染性术后发热的比较
| 非感染性 | 感染性 |
发生时间 | 平均术后1.4日 | 平均术后2.7日 |
危险因素 |
| 体弱、高龄、营养状态差、糖尿病、吸烟、肥胖、免疫抑制药物、原有感染灶、止血不严密，残留死腔，组织创伤未用预防性抗生素 |
原因 | 手术时间＞2小时；输血，药物过敏，广泛组织损伤；恶性肿瘤病人的发热 | 伤口，深部组织感染，肺炎，尿路感染，化脓或非化脓性静脉炎 |
处置 | ＜38℃不予处理 ＞38.5℃物理降温，对症观察 | 抗生素 |
« 原因：多因麻醉药阻断了机体的调节过程，开腹或开胸热量丧失，输注冷的液体或库存血« 并发症：周围血管阻力明显增加，心肌收缩力减弱，心排出量减少，神经系统受抑制，凝血酶功能失常« 处理：轻者耐受，大量输注冷的液体和库存血时，应通过加温装置，必要时用温盐水反复灌洗体腔« 预防:严格遵守无菌技术；手术操作轻柔精细；严格止血，避免切口渗血、血肿；加强手术前后处理，增进病人抵抗力« 临床表现：发热、R/P增快、呼吸音低、干湿啰音、血气变化、胸片等« 预防：术前锻炼深呼吸；术后避免限制呼吸的固定或绑扎；减少肺泡和支气管内的分泌液；鼓励咳痰，利用体位或药物以利排出支气管内分泌物；防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸« 感染局限：CT和B超检查，定位后行B超引导下作穿刺置管引流，必要时需开腹引流« 原因－泌尿道原已存在感染、尿潴留、各种泌尿道操作等« 治疗－有效抗生素，维持充分的尿量，保持排尿通畅« 长期应用广谱抗生素的病人，若有持续的发热，又未找出确凿的病原菌应考虑真菌感染的可能« 可行血培养，拔除全部静脉插管，检查视网膜是否有假丝酵母菌眼内炎（九）切口裂开（Disruptionofwound）« 原因：营养不良，组织愈合能力差切口缝合技术有缺点，如缝线打结不紧，组织对合不全等腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽，或严重腹胀« 诊断特征：常发生于术后1周内腹部突然用力时，感切口疼痛和突然松开创口突然有淡红色液体自切口溢出« 预防：在依层缝合腹壁切口的基础上，加用全层腹壁减张缝线在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂及时处理腹胀，病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横膈突然大幅度下降，骤然增加的腹内压力；适当的腹部加压包扎---------------------------------------------------------
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内科学
内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。
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