实验诊断-排泄物、分泌物及体液检测：尿液检测

排泄物、分泌物及体液检测：尿液检测

重点难点

掌握

排泄物、分泌物及体腔液理学、化学和显微镜检查的内容及临床意义。

熟悉

排泄物、分泌物及体腔液检测项目选择与应用。

了解

排泄物、分泌物及体腔液标本采集的方法及注意事项。

尿液检测

尿液检查主要用于：

Ø  协助泌尿系统疾病的诊断、病情和疗效观察

Ø  协助其他系统疾病的诊断

Ø  职业病防治

Ø  用药的监护

Ø  健康人群的普查

尿液检查也有一定的局限性：

Ø  检查结果易受饮食影响

Ø  尿液的各种成分变异和波动范围大

Ø  易被污染

Ø  与其他成分相互干扰

一、尿液标本采集

1.尿液标本采集方法   尿液标本采集和处理是否正确直接影响检查结果的准确性。

 2.尿液标本保存  

      尿液标本采集后应及时送检，并在1小时内完成检查（最好在30分钟内）。如有特殊情况不能及时检查或需进行特殊检查时，可将尿液标本冷藏保存或在尿液标本中加入防腐剂。

（1）冷藏：如果尿液标本不能及时完成检查，则将其保存于2～8℃条件下，但不能超过6小时（检查微生物学的标本在24小时内仍可进行培养）。应注意有些尿液标本冷藏后有盐类析出，影响其显微镜检查。

（2）化学防腐：防腐剂可抑制细菌生长，维持尿液的弱酸性。

 3.注意事项

     （1）晨尿标本的价值最大。

      （2）采集尿液标本之前，务必用肥皂洗手、清洁尿道口及其周围皮肤。

      （3）粪便、精液、阴道分泌物和月经血可污染标本。

      （4）标本放置时间过长，盐类结晶析出、尿素分解产氨、细菌繁殖、尿胆原和尿胆红素的转化等多种因素，均可影响检查结果。

      （5）如果标本不能在1小时检查，应冷藏保存或加入适当的防腐剂。

二、尿液一般性状检查

       尿液一般性状检查简便、安全、无创伤，对泌尿系统疾病、肝脏疾病、代谢性疾病（如糖尿病）的诊断、治疗及疗效观察有重要价值。

【临床意义】

 1.尿量    是指24小时内人体排出体外的尿液总量。尿量主要取决于肾脏功能，但也受精神、饮水量、活动量、年龄、药物应用和环境温度等因素的影响。

（1）多尿：成人24小时尿量大于2500ml，儿童24小时尿量大于3000ml称为多尿。

Ø   生理性多尿：当肾脏功能正常时，由于外源性或生理性因素所致的多尿，可见于饮水过多、食用含水量多的食物、静脉输液、精神紧张和癔症等，也可见于服用利尿剂、咖啡因、脱水剂等药物的病人

Ø   病理性多尿

【临床意义】

 （2）少尿与无尿：成人24小时尿量少于400ml或每小时少于17ml，学龄前儿童尿量少于300ml/24h，

婴幼儿尿量少于200ml/24h，称为少尿；成人24小时尿量少于100ml，小儿少于30～50ml，称为无尿。

  【临床意义】

  2.颜色与透明度

（1）红色：以血尿最常见。含有一定量红细胞的尿液称为血尿。1000ml尿液所含血量超过1ml，外观即可出现淡红色的尿液称为肉眼血尿。

（2）深黄色：最常见于胆红素尿。含有大量结合胆红素的尿液称为胆红素尿。尿液外观呈深黄色豆油样改变，振荡尿液后泡沫仍呈黄色，胆红素定性检查呈阳性。

（3）白色：

（4）黑褐色：见于重症血尿、变性血红蛋白尿，也可见于酪氨酸病、酚中毒、黑尿酸症或黑色素瘤等。

（5）蓝色：主要见于尿布蓝染综合征，也可见于尿蓝母、靛青生成过多的某些胃肠疾病等，以及某些药物或食物的影响。

（6）淡绿色：见于铜绿假单胞菌感染，以及服用某些药物后。

【临床意义】

3.透明度    正常尿液清晰透明。新鲜尿液发生浑浊可由盐类结晶、红细胞、白细胞（脓细胞）、细菌、乳糜等引起。

【临床意义】

4.比重

（1）比重增高：比重大于 1.025的尿液称为高渗尿或高比重尿。常见于血容量不足导致的肾前性少尿、糖尿病、急性肾小球肾炎、肾病综合征等。

（2）比重降低：比重小于 1.015的尿液称为低渗尿或低比重尿。常见于大量饮水、慢性肾小球肾炎、肾小管间质性疾病、慢性肾衰竭、尿崩症等。尿比重固定于1.010±0.003，提示肾脏浓缩稀释功能丧失。

【临床意义】

5.酸碱度（pH）  尿液酸碱度受食物、药物和多种疾病的影响。

三、尿液化学检查

尿液化学检查简便、安全、无创伤，对泌尿系统疾病、肝脏疾病、代谢性疾病（如糖尿病）的诊断、治疗及疗效观察有重要价值。尿液化学成分的检查已成为尿液检查的重要内容和诊断疾病的重要指标。

【临床意义】

 1.蛋白质   当尿蛋白定量大于100mg/L或150mg/24h ，或蛋白质定性检查呈阳性的尿液，称为蛋白尿。

（1）生理性蛋白尿

Ø  功能性蛋白尿：是指因剧烈运动（或劳累）、受寒、发热、精神紧张、交感神经兴奋等所致的暂时性蛋白尿，与肾血管痉挛或充血导致的肾小球毛细血管壁通透性增高有关。

Ø  体位性蛋白尿：又称为直立性蛋白尿，可能是直立时前突的脊柱压迫左肾静脉导致局部静脉压增高而引起，卧位休息后蛋白尿即消失。

（2）病理性蛋白尿：见于各种肾脏及肾脏以外疾病所致的蛋白尿，多为持续性蛋白尿。蛋白尿几乎是任何肾脏疾病的标志。

2.尿糖    健康人尿液有微量葡萄糖，定性检查为阴性。尿糖定性检查呈阳性的尿液称为糖尿。

尿糖是糖尿病筛查的指标，但还应同时检查血糖，以诊断糖尿病。

（1）血糖增高性糖尿

（2）血糖正常性糖尿：血糖浓度正常，但由于肾小管病变导致其重吸收葡萄糖的能力降低，即肾糖阈下降而出现的糖尿，又称为肾性糖尿。

（3）暂时性糖尿

（4）其他糖尿

（5）假性糖尿：尿液中含有的某些还原性物质，如维生素C、尿酸、葡萄糖醛酸，以及一些随尿液排出的药物，可使尿糖定性检查出现假阳性反应。

3.酮体   当肝脏内酮体产生的速度超过肝外组织利用的速度时，血液酮体浓度增高，称为酮血症，过多的酮体从尿液排出形成酮尿。

尿液酮体检查主要用于糖代谢障碍和脂肪不完全氧化的判断与评价。

（1）糖尿病酮症酸中毒

（2）非糖尿病性酮症

（3）中毒

（4）药物影响

4.尿液胆红素与尿胆原     尿液胆红素、尿胆原检查主要用于黄疸的鉴别。

四、尿液显微镜检查

尿液有形成分是指尿液在显微镜下观察到的成分。

【参考值】

【临床意义】

 1.细胞

（1）红细胞：离心尿液中红细胞增多，超过3个/HPF，且外观无血色的尿液称为镜下血尿。

在低渗尿液中红细胞胀大，甚至使血红蛋白溢出，形成大小不等的空环形，称为红细胞淡影或影形红细胞。

均一性红细胞

非均一性红细胞

（2）白细胞和脓细胞：在炎症过程中被破坏或死亡的白细胞称为脓细胞。在低渗尿液中，中性粒细胞吸水肿胀，胞质内的颗粒呈布朗分子运动，由于光的折射，在油镜下可见灰蓝色发光现象，称为闪光细胞，多见于肾盂肾炎。

       白细胞检查主要用于泌尿系统感染的诊断。如果尿液白细胞增多，超过5个/HPF，称为镜下脓尿。白细胞增多主要见于肾盂肾炎、膀胱炎、肾移植排斥反应、药物性急性间质性肾炎、新月形肾小球肾炎、阴道炎和宫颈炎等。

尿液中白细胞

（3）上皮细胞：尿液的上皮细胞来源于肾小管、肾盂、肾盏、输尿管、膀胱和尿道等。

表层移行上皮细胞

肾小管上皮细胞

表层移行上皮细胞

鳞状上皮细胞

2.管型    是蛋白质、细胞及其崩解产物在肾小管、集合管内凝固而成的圆柱形蛋白聚体，是尿沉渣中最有诊断价值的成分。构成管型的主要成分有由肾小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白（T-H蛋白）、血浆蛋白、各种细胞及其变性的产物等。

透明管型

粗颗粒管型

细颗粒管型

红细胞管型

白细胞管型

肾小管上皮细胞管型

       管型类型、性质对各种肾炎的诊断有重要的意义。管型的体积越大、越宽，表明肾脏损伤越严重。但是，当肾脏疾病发展到后期，可交替使用的肾单位、肾小管和集合管浓缩稀释功能完全丧失后，则不能形成管型。

蜡样管型

3.结晶   尿液的结晶多来自于食物或盐类代谢。

（1）生理性结晶：生理性结晶多来自于食物及人体正常的代谢。

（2）病理性结晶：尿液中病理性结晶可由疾病因素或药物代谢异常所致。

草酸钙结晶

尿酸结晶

胆红素结晶

胱氨酸结晶

亮氨酸结晶

酪氨酸结晶

4.其他    除上述的有形成分外，尿液中还可见到细菌、真菌、寄生虫、精子等。

（1）细菌：健康人新鲜尿液中无细菌存在和生长，当标本采集过程中尿液被污染时，可检出少量细菌，因此非经无菌手段采集到的新鲜尿液中检查到细菌无临床意义。

（2）真菌：多为白假丝酵母菌，常见于糖尿病病人、女性尿液或碱性尿液。

（3）寄生虫：尿液中的寄生虫及虫卵多由标本污染所致。如阴道毛滴虫多来自于女性阴道分泌物，乳糜尿中可检查出微丝蚴。

五、尿液其他检查

（一）人绒毛膜促性腺激素

        人绒毛膜促性腺激素（hCG）是受孕女性胎盘滋养层细胞分泌产生的，可促进性腺发育的一种糖蛋白激素。

 尿液hCG检查的目的是：诊断早孕；监测孕早期反应（异位妊娠、流产）；监测滋养层肿瘤；作为Down综合征三联试验的诊断指标之一。

       【参考值】

Ø  定性（用于常规妊娠检查）：阴性；

Ø  定量（用于hCG非常规检查）：男性、女性（未妊娠）＜5U/L。

      【临床意义】

       hCG是早期检查妊娠、推算孕龄、诊断异位妊娠和先兆流产的灵敏度和特异度最高的方法，但尿液检查的灵敏度和特异度较血清低。hCG也有助于睾丸癌病人的病情监测。

      1.早期妊娠

      2.异位妊娠

      3.流产诊断

      4.妊娠滋养细胞疾病的诊断

      5.其他疾病    如脑垂体疾病、甲状腺功能亢进症、卵巢囊肿、子宫内膜增生或子宫颈癌等病人hCG浓度也可以增高。

（二）本周蛋白

      本周蛋白（BJP）又称为凝溶蛋白。BJP在pH 4.9±0.1条件下，加热至40～60℃时可发生凝固，温度升至90～100℃时又可溶解，而温度降低至56℃左右又重新凝固，故又称为凝溶蛋白。

【参考值】 阴性。

【临床意义】

       轻链型、IgD型MM病人因肾功能易受损，尿液异常可以是首发的甚至唯一的临床表现，60%～80%MM病人尿液中BJP呈阳性。

       1.多发性骨髓瘤

       2.轻链病

       3.肾小管损伤

       4.其他

（三）苯丙酮酸

       苯丙酮酸是苯丙氨酸的代谢产物，当肝脏苯丙氨酸羟化酶缺乏或不足时，苯丙氨酸不能完全氧化为酪氨酸，而只能变成苯丙酮酸。

       苯丙酮酸随尿液排出，具有特殊的鼠尿味，称为苯丙酮尿症（PKU），是先天性氨基酸代谢紊乱的常见疾病之一。

【参考值】阴性。

【临床意义】

      50%以上PKU病人的尿液苯丙酮酸呈阳性。根据典型的临床表现（智力落后、头发由黑变黄，特殊鼠尿味），结合尿液苯丙酮酸阳性结果，即可确诊PKU。

六、尿液检测项目的选择与应用

1.常规检查或健康体检    可选用尿液自动分析仪对尿液一般性状进行检查。对怀疑或已确诊泌尿系统疾病的病人，必须进行尿沉渣检查，以避免漏诊和准确了解病变程度。

2.尿蛋白定性检查方法选择    初次就诊病人、现场快速检查、健康体检、疾病筛查等，可采用干化学试带法或磺基水杨酸法。当进行疗效观察或预后判断时，还需进行尿蛋白定量和特定蛋白质的分析。

3.联合检查肾功能    对已确诊患有糖尿病、高血压、SLE等可导致肾脏病变的全身性疾病病人，为尽早发现肾损害，宜选择和应用较灵敏的尿液微量清蛋白、α₁-微球蛋白、β₂-微球蛋白等检查。

考试无捷径、学习有方法