第二十章 造血干细胞移植

造血干细胞移植

重点难点

掌握

造血干细胞移植的HLA配型及供体选择；移植的适应症；植活证据；并发症

熟悉

造血干细胞移植的的分类；造血细胞的采集；预处理方案；移植后复发

了解

造血干细胞移植的展望及最新进展

首例成功HSCT治疗急性白血病

诺贝尔医学奖，1990E. Donnall Thomas

一、造血干细胞移植(HSCT)的定义

HSCT是指对病人进行全身照射、化疗和免疫抑制预处理后，将正常供体或自体的造血细胞

（hematopoietic cell，HC）注入病人体内，使之重建正常的造血和免疫功能。

二、造血干细胞移植的分类

þ自体移植、异体移植（包括同基因移植 、 异基因移植）。

þ骨髓移植、外周血干细胞移植、脐带血移植（CBT）。

þ血缘移植、无血缘移植。

þHLA相合移植、部分相合移植、单倍型相合移植（haplo-HSCT）。

三、人白细胞抗原（HLA）配型

HLA基因具有高度多样性

HLA  等位基因数量

A: 767

B: 1178

C: 439

DR: 3 alpha, 618 beta

DQ: 34 alpha, 96 beta

DP: 27 alpha, 133 beta

截至January 2009

四、供体选择

异基因供体

1)自体

2)HLA相合同胞（首选）

3)HLA相合无关供体（MUD）

4)脐带血干细胞（CBT）

5)HLA部分相合亲缘供体

MUD-HSCT供体选择

þ优点：疗效已接近HLA相合同胞供体。

þ缺点：

1.匹配几率依赖于库容量（截至截至2016年底，中华骨髓库库容量突破230万人份，能找到相合供体的病人比例仍不足50%）。

2.从开始寻找到最终落实需要2~3个月时间。

CBT供体选择

脐带血干细胞特点：

1.有核细胞、CD34⁺细胞和CD3⁺数量仅约其他干细胞来源的1/10。

2.脐带血干细胞增殖能力更强。

3.免疫细胞相对不成熟。

4.供、受体HLA 配型要求较低：HLA-A、 B位点仅需低分辨，HLA-DRB1位点需高分辨，允许存在1~2个位点的错配。

单倍型相合移植

优点

þ几乎每一位需要allo-HSCT的病人均提供了干细胞来源；

þ能满足紧急移植需要。

缺点

þ因存在HLA不合，移植风险仍相对较高。

五、造血干细胞采集

（一）骨髓

需在手术室进行，需连续硬膜外麻醉或全身麻醉

以双侧髂后上棘区域为抽吸点

按病人体重，（4～6）×10⁸/kg有核细胞数为一般采集目标值

（二）外周血

供体需接受G-CSF动员

（三）脐带血

出生时变废为宝

脐血库冻存

六、预处理方案

常用清髓性方案

七、植活证据和成分输血

þ植活证据

1. 供体血型、性别存在差异时，可通过相应检测证明转化。

2.采用STR或SNP，结合PCR技术检测(可相对定量)。

3.临床出现GVHD表现。

þ成分输血

Ø为预防输血相关性GVHD，血制品应照射25～30Gy，以灭活淋巴细胞。

Ø使用白细胞滤器可预防发热反应、血小板无效输注、GVHD和HVGR、输血相关急性肺损伤，并可减少病毒的血源传播。

八、并发症

（一）预处理毒性

（二）感染

（三）肝窦阻塞综合征（SOS）

（四） 移植物抗宿主病 （GVHD）

（五）其他少见并发症

八、并发症——GVHD

  传统分类

1)急性GVHD：移植后100天内发生。

2)慢性GVHD：移植100天之后发生。

      ……随着RIC、DLI等概念的引入与实践，认识到仅以发病时间为依据进行GVHD分类是不科学的，同时需结合临床表现、病理特点等因素。

GVHD的分类

分类	HSCT或DLI后	aGVHD	cGVHD
	症状出现时间	特征	特征
aGVHD
典型aGVHD	≤ 100天	有	无
持续性、复发性或迟发性aGVHD	> 100天	有	无
cGVHD
典型cGVHD	无时间限制	无	有
重叠综合征	无时间限制	有	有

主要影响因素

þ供受体间组织相容性抗原配型；

þGVHD预防方案；

þ预处理方式；

þ移植物特性；

þ供受体年龄、性别等；

þ移植后感染。

诊断

临床表现：Ⅱ度以上疑似病人应立即干预，不能因等待辅助检查延迟治疗。

病理：特征性的表现主要为细胞凋亡、淋巴细胞浸润、细胞变性。

aGVHD

急性移植物抗宿主病时组织器官的受累程度

受累程度	皮肤	肝	消化道
	(体表面积计算按烧伤面积表计算)	血总胆红素 μmol/L(mg/dl)	(成人每天腹泻量ml)
+	斑丘疹<25%体表面积< span="">	34～51（2～3）	500～1000
++	斑丘疹占25～50%体表面积	51～103（3～6）	1000～1500
+++	全身红皮病	103～257（6～15）	>1500
++++	水疱和皮肤剥脱	>257（>15）	严重腹痛和（或）肠梗阻

aGVHD

急性移植物抗宿主病的临床分级

临床分级（度）		皮肤	肝	消化道	ECOG体能
I	（轻）	+～++	0	0	0
II	（中）	+～+++	+	+	+
III	（重）	++～+++	++～+++	++～+++	++～+++
IV	（极重）	++～++++	++～++++	++～++++	++～++++

cGVHD

cGVHD可累及全身所有器官和组织，临床表现类似自身免疫性疾病。

九、移植后复发

þ预后极其恶劣

þ根据术后监测的微小病灶残留水平，尽力预防更重要。

十、主要适应证

HSCT的适应证随HSCT技术的日益成熟和相关疾病治疗的发展进步在不断调整中；病人具体移植时机和类型的选择需参照治疗指南和实际病情权衡。

恶性病

造血系统恶性疾病

对放、化疗敏感的实体肿瘤

非恶性病

重型再生障碍性贫血

阵发性睡眠性血红蛋白尿症

其他疾病：先天性造血系统疾病、代谢性疾病、自身免疫病

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内科学

内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。